Глава 9. Когда пора прекратить лечение?

Одним из самых волнующих событий за последние дни для меня стало посещение одного пациента с раком кишечника, который хотел обсудить со мной свои успехи. Впервые диагноз поставили ему почти десять лет назад, и тогда он перенес довольно успешную операцию. Он послушно приходил на все последующие обследования – за следующие пять лет он, по его собственным подсчетам, побывал на приеме у почти пятидесяти различных врачей. Так как никаких проблем выявлено за это время не было, он отправился на два года за границу вместе со своим сыном и внуками. По возвращении он почувствовал недомогание, поначалу списав свой мучительный понос на банальную акклиматизацию. В конечном счете он сдал анализы, которые показали рецидив болезни, то есть рак вернулся.

Этот пациент наблюдался у меня последние три года после диагностирования у него рецидива. Поначалу он не имел ничего против химиотерапии, а полученные результаты его даже воодушевили – снимки показали впечатляющее сокращение размеров опухоли. Будучи в остальном крепким и здоровым мужчиной, он довольно стойко переносил последствия токсичного воздействия химиотерапии, о которых я его предупреждала. Каждые две недели он приходил на очередной сеанс химиотерапии, взяв отгул на этот день на работе, после чего довольно быстро возвращался в офис на рабочее место. Каждый раз, когда в соседних креслах для химиотерапии ему попадались пациенты в куда более плачевном состоянии, он в очередной раз понимал, насколько должен быть благодарен за то, что переносит лечение в разы лучше, чем остальные. Порой он в шутку говорил, что я, возможно, даю ему «пустышку», однако ему внушал неподдельный оптимизм тот факт, что снимки показывают постепенное уменьшение размеров опухоли. А все благодаря тому, что я рекомендовала продолжать ему проходить так называемую поддерживающую химиотерапию.

В некоторых случаях онкологи приходят к выводу, что продолжение химиотерапии на постоянной основе в том или ином виде помогает пациентам дольше сохранять хорошее самочувствие, чем если бы они прекратили лечение по окончании стандартного курса.

Такой подход стали применять относительно недавно, он годится лишь для некоторых видов рака и только для тех пациентов, чье состояние позволяет им справиться с продолжительными побочными эффектами. Так как мой больной хорошо переносил химиотерапию и она не мешала ему работать и вести социальную жизнь, он не имел ничего против такого плана.

На протяжении нескольких лет этот пациент был завсегдатаем отделения химиотерапии. У него вошло в привычку отмечать Пасху, Рождество и другие праздники вместе с медсестрами, докторами и студентами-медиками. Он превратился в, как мы их называем, «профессионального пациента», сдача анализов стала для него таким привычным делом, что мы с коллегами шутили на тему того, что не можем позволить себе потерять такие ценные кадры.

Четыре месяца назад, впервые за все время лечения, он пожаловался на недомогание. Его аппетит стал ухудшаться, а на восстановление после сеанса химиотерапии вместо одного дня ушло целых три. Тем не менее, по его собственной оценке, даже в эти первые три дня в общем и целом качество его жизни было весьма неплохим. Снимки показали, что болезнь слегка прогрессировала, и нам пришлось поменять лекарства. В очень скором времени неприятные симптомы начали уменьшаться, и после некоторого периода адаптации он снова вернулся к привычным одному-двум дням восстановления после химиотерапии. Постоянные поездки туда и обратно стали частью его жизни, и он решил, что пока у него есть хоть какая-то цель в жизни, он будет продолжать химиотерапию.

Два месяца назад он снова пожаловался на недомогание. Появились серьезные проблемы с аппетитом, чувство неподдельной усталости явно его одолевало. Снимки показали, что опухоль еще немного выросла. Я дала ему возможность на несколько недель полностью отдохнуть от лечения, после чего он чувствовал себя настолько хорошо, что согласился попробовать другой тип химиотерапии, предложенный мной. Я внесла небольшие изменения в процедуру – снизила дозировку и увеличила интервал между сеансами, благодаря чему он мог дать лечению еще один шанс.

Недавно он пришел ко мне на прием, чтобы сказать следующее: «Доктор, за последние две недели я потерял пять килограммов, и я ем не чаще чем раз в день. Я уже и раньше худел, но вы знаете, что в этот раз по-другому? Я не могу ничем заниматься. Большую часть дня я испытываю такую усталость, что мне даже не хочется вылезать из кровати. Со мной такого никогда раньше не было».

Это заявление явно отличалось от прежних жалоб, будь то потеря веса или случаи сильного поноса, так как раньше ничто не отбивало у него энтузиазма продолжать лечение. Если прежде он всегда выглядел готовым найти способ решения проблемы, то теперь даже тон его голоса стал другим. Я осторожно спросила, не чувствует ли он себя подавленным. Он отрицательно затряс головой и сообщил, что, наоборот, рад выпавшей ему возможности насладиться несколькими относительно спокойными, несмотря на наличие прогрессировавшего рака, годами. Я честно ему ответила, когда он сам об этом спросил, что не ожидала тогда, что его дела сложатся настолько хорошо. Он коснулся вопроса дальнейшего лечения, и я призналась, что мы уже попробовали большинство стандартных видов терапии, но если он хочет продолжать лечиться, то можно попробовать еще один-два варианта, хотя я и не была уверена в том, что ему хватит сил, чтобы принять участие в клинических исследованиях.

«Не думаю, что еще одна химия поможет улучшить мое самочувствие, доктор», – высказал он свои довольно справедливые соображения.

«К сожалению, мне придется с вами согласиться, но я обязательно прислушаюсь к вашему желанию, если вы захотите попробовать что-то новое».

«Если учесть, насколько сильно подкосилось мое здоровье в последнее время, – сказал он, – то мне, судя по всему, осталось не так много. Так что мне действительно хотелось бы немного притормозить, особенно с постоянными поездками на химиотерапию и домой после нее. Вот этого уж мне точно больше делать не хочется. В дороге я устаю почти так же, как и от самой процедуры».

Я выслушала его с сочувствием и была довольна тем, как грамотно он подвел итог сложившейся ситуации. Он проанализировал течение своей болезни, сравнил свое самочувствие прежде и сейчас, после чего решил, что с него хватит. Он сделал осознанный выбор отказаться от дальнейшей химиотерапии, которая не только бы не продлила его жизнь, но и сделала оставшиеся ему дни менее радостными.

«Я сожалею, что до этого дошло», – сказала я, переживая по поводу того, что толку от моих стараний оказалось мало.

«Не нужно сожалеть, доктор, – улыбнулся он. – Я действительно прожил хорошую жизнь и готов спокойно принять ее конец».

Когда он попрощался, мне стало грустно от того, что пришел конец его хорошим денькам, когда рак не доставлял особого беспокойства. Вместе с тем, однако, я испытала и некоторое облегчение, так как он принял твердое решение отказаться от дальнейшего лечения в интересах сохранения качества жизни.

Мне остается только пожелать, чтобы как можно больше пациентов могли принимать настолько же обстоятельные решения в своих интересах, как это сделал он, поэтому ниже я чуть подробнее остановлюсь на обсуждении этого вопроса с вами.

Когда от пациента звучат хотя бы малейшие намеки на желание остановить химиотерапию, я всегда стараюсь слушать его еще более внимательно. Я не спрашиваю о причинах, которые могли бы навести его на мысл о прекращении лечения, а просто предлагаю рассказать мне больше, чтобы у больного была возможность получше выразить свои мысли. Основания в каждом конкретном случае всегда разные. Неважно, в ранней у вас стадии рак или в поздней – если химиотерапия приносит вам невыносимые мучения и вы не уверены, что выдержите весь курс, то мне хотелось бы, чтобы вы внимательно прочитали то, что написано ниже.

Нередко пациентам приходится иметь дело с невыносимыми побочными эффектами – в таком случае решить проблему может тщательный анализ неприятных симптомов. Курс химиотерапии всегда можно адаптировать, а многие побочные эффекты – такие, как тошнота, рвота, инфекции и анемия, – можно если не вылечить, то хотя бы уменьшить, чтобы у человека была возможность жить более полной жизнью. Благодаря достижениям современной медицины, многие пациенты проходят лечение с минимальными побочными эффектами, либо же появляется возможность полностью от них избавиться.

Во многих случаях рака в поздней стадии лечение носит сугубо паллиативный характер и не рассчитано на то, чтобы вылечить пациента или продлить ему жизнь. В такой ситуации борьба с неприятными симптомами играет важную роль, однако если химиотерапия не способствует ни лечению, ни облегчению проблемных симптомов, то имеет смысл задуматься, а есть ли в ней хоть какой-то смысл.

Но что делать в ситуации, когда, несмотря на тщательную профилактику побочных эффектов и осложнений, химиотерапия все равно приносит вам сильнейшие мучения?

Учтите, что муки могут быть как физическими, так и эмоциональными. Мне попадалось немало пациентов, которые даже и слышать не хотели о том, чтобы прервать или тем более прекратить лечение, от которого им так плохо. Чаще всего они объясняют это тем, что не готовы подвести себя и своих близких, однако я убеждена, что именно по этой самой причине и нужно пересмотреть необходимость химиотерапии с учетом более общей картины.

«Пока я продолжаю приходить в больницу, у меня есть хоть какая-то надежда. Если я прекращу химию, то мне останется только сидеть и ждать смерти». Так одна женщина семидесяти семи лет объяснила, почему она не может отказаться от химиотерапии, из-за которой ей пришлось лечь в больницу третий раз за месяц.

Вот мнение другого пациента: «Если бы я был холост, то ничто на свете не заставило бы меня через это пройти. Но я чувствую, что моя жена рассчитывает, что я продержусь до конца. Мне не хочется, чтобы она подумала, будто я опустил руки».

У обоих пациентов был прогрессирующий рак. Поначалу неприятности доставляла сама болезнь, из-за которой их мучила хроническая усталость и одышка. Затем причиняющие неудобства симптомы были усугублены химиотерапией. Несмотря на это, они не хотели подвести людей, которые так поддерживали их все это время, поэтому были против прекращения лечения. Пришлось провести с ними серьезный разговор, чтобы они уяснили, что при такой стадии болезни от дальнейшей химиотерапии не будет никакого толка, более того, очевидно, что после каждого цикла лечения состояние усугубляется. Кроме того, этим пациентам нужно было понять, что столь горячо любимые ими близкие не хотят видеть, как те страдают. Мы сошлись на том, что открытое обсуждение дальнейших перспектив пойдет на пользу каждому, и решили привлечь членов семьи к процессу составления планов на будущее. Оба пациента прекратили химиотерапию и смогли достойно провести оставшееся им время. Как заметил один из пациентов: «Оглядываясь назад, я понимаю, что нужно было сделать это раньше. Последние несколько недель прошли умиротворенно. Я чертовски слаб, но в душе чувствую себя намного лучше. Думаю, это связано с тем, что теперь я могу заниматься мелкими приятными делами, которых химия меня лишила».

Вопрос о том, стоит ли продолжать химиотерапию, становится особенно уместным, когда пациенту один за другим назначают все новые и новые виды лечения, так как ни одна из программ не оказывается эффективной хоть на какое-то время. Подобные обстоятельства выматывают человека, угнетают его и делают уязвимым. Он чувствует себя загнанным в какой-то порочный круг, из которого нет выхода. «Я ненавижу химиотерапию, но подозреваю, что без нее мне будет только хуже, – призналась как-то одна многострадальная пациентка. – Как бы мне хотелось набраться мужества от нее отказаться».

В двух словах она подытожила то, что, как мне кажется, не дает покоя многим пациентам с подобными проблемами. Конечно, перед началом лечения вам предоставили всю информацию по поводу потенциальных рисков и ожидаемых результатов. Возможно, вы даже ее полностью усвоили. Тем не менее на деле в полной мере ощутить последствия лечения можно только после того, как вы его начали. Беспокойство, испытываемое некоторыми пациентами, частично связано с неправильным пониманием роли химиотерапии – они ошибочно полагают, что определенное количество сеансов вылечит их рак, однако в результате, к своему ужасу, они понимают, что лечение будет продолжаться и дальше, а возможно, до конца их дней, и только в лучшем случае можно рассчитывать на то, что болезнь окажется под контролем, а уж об исцелении и речи идти не может. Невероятно сложно предсказать, как тот или иной человек отреагирует на нечто такое, что его разум плохо может себе представить. Возможно, у вас и есть расплывчатый план действий на случай, если сгорит ваш дом или вы окажетесь по какой-то причине без денег за границей, но мысли о возможности умереть каждый гонит о себя подальше. Когда мы слышим о людях, больных раком, то всегда надеемся, что с нами этого не случится, даже если статистика и утверждает, что к восьмидесяти пяти болезнь настигнет каждого второго. Даже когда онколог предупреждает, что вероятность осложнений после химиотерапии составляет сорок процентов, мы автоматически приписываем себя к оставшимся шестидесяти. Такова человеческая натура, что мы подсознательно надеемся на благоприятный исход. Кроме того, в панической суете из-за такого страшного диагноза совершенно естественно подписаться на любое предложение, без особых раздумий о возможных последствиях – на самом деле это даже идет на пользу тем, кто иначе оказался бы поглощен избыточными переживаниями.

«Когда мне только диагностировали рак груди, я просто не поверила своим ушам. Женщины в моем возрасте должны нянчить внуков и печь им пирожки. Когда онколог завел со мной разговор по поводу химиотерапии, я помню, как обсуждение этих вещей показалось мне пустой тратой времени. Разумеется, мне хотелось сделать все возможное, и даже минута задержки казалась целой вечностью. Помнится, я была настолько потрясена, что согласилась на все, что мне только ни предложили. Не скажу, что я поняла все, что мне рассказали, однако в тот момент я чувствовала себя настолько уязвимой, что была готова довериться любому, кто дал бы мне хоть немного надежды. Из опытного начальника я превратилась в самый настоящий комок нервов».

После того как ваше изначальное волнение уляжется и побочные эффекты заявят о себе, чрезвычайно важно задаться вопросом, не будет ли лучше прекратить химиотерапию, на которую вы согласились вначале.

Необходимо понимать, что предложенное количество циклов химиотерапии носит скорее рекомендационный, а не обязательный характер. Во время лечения могут произойти вещи, которые ни врач, ни пациен просто не в состоянии были предвидеть заранее.

Можно понять, почему многих пациентов успокаивает мысль о том, что все идет по заранее установленному плану, – так они чувствуют, что когда-то все точно закончится положительным результатом. Тем не менее по ходу лечения могут измениться многие факторы – в том числе динамика болезни, ваша реакция на побочные эффекты, ваше эмоциональное состояние и многие другие – из-за чего наилучшим вариантом может оказаться внести поправки в изначальный план или даже и вовсе от него отказаться.

Робин – пятидесятипятилетняя пациентка – рассказала: «Онколог рекомендовал мне пройти шесть циклов химиотерапии. На третьем мне стало очень плохо, но мне удалось продержаться даже весь четвертый. На пятом цикле состояние ухудшилось настолько, что я была вынуждена лечь в больницу, в конечном итоге я настолько ослабла, что не могла встать с кровати, не говоря уже о том, чтобы завершить последний, шестой цикл химиотерапии. На восстановление ушел целый месяц, и я очень сожалела, что не продержалась до конца, но это уже действительно никак от меня не зависело».

Шри – отец троих детей тридцати восьми лет – проходил предоперационную химиотерапию для уменьшения размеров опухоли, когда его состояние сильно ухудшилось. Его поспешно направили в операционную, где пришлось вырезать немалую часть кишечника. Ему прогнозировали чрезвычайно высокий риск рецидива, и любой онколог в идеале рекомендовал бы ему дальнейшее прохождение химиотерапии. Вместе с тем рак в сочетании с серьезной операцией привел к сильнейшему ухудшению здоровья. Понадобился год, чтобы он смог передвигаться без помощи ходунков для инвалидов и восстановился до такой степени, так что вопрос о прохождении химиотерапия даже не обсуждался.

Все уже смирились с тем фактом, что болезнь Шри обязательно вновь заявит о себе в не менее агрессивной форме, однако прошло уже много лет, и Шри по-прежнему в полном порядке. Человеческая биология не поддается никаким предсказаниям. Невозможно в принципе предугадать, сколько именно нужно отдельно взятому пациенту проходить химиотерапию, чтобы достичь оптимальных результатов, однако можно с уверенностью утверждать, что большую часть пользы химиотерапия приносит все-таки в течение первых нескольких циклов. В случае с Робин я успокоила ее, сказав, что прохождение пяти из шести запланированных циклов химиотерапии – это потрясающий результат, а попытка через силу перетерпеть шестой цикл на самом деле могла обернуться катастрофой. Шри я посоветовала сосредоточиться на том, чтобы постараться полностью восстановить жизненные силы и свое самочувствие.

Желание придерживаться намеченного плана, несмотря на возникновение серьезной проблемы, может привести к весьма печальному результату. К несчастью, каждый онколог может припомнить хотя бы одного своего пациента, который, несмотря на испытываемые мучения, решил во что бы то ни стало пройти еще один-два цикла химиотерапии, запланированные изначально, так как хотел «поскорее с этим разделаться», однако в конечном счете сильно заболел или даже умер из-за сильной интоксикации организма.

Лично мне только за последние несколько лет приходят на ум где-то три-четыре пациента, которые наверняка бы выжили, если бы остановили курс химиотерапии в тот момент, когда поняли, что не справляются с ней. Но они этого не сделали, так как слишком опасались, что в случае прекращения лечения им придется позже заново проходить химиотерапию или что болезнь вновь заявит о себе из-за неполного лечения.

Из-за подобного неправильного понимания ситуации эти пациенты подвергли себя чрезмерным побочным эффектам и в конечном счете расстались со своими жизнями.

Скорее всего, вам покажется странным, почему же онкологи не вмешались в такую очевидную ситуацию? Дело в том, что многие пациенты не до конца рассказывают о тяжести своих симптомов, в то время как другие настаивают на продолжении лечения, несмотря на свои ощущения, – в последнем случае врач вынужден выполнить волю пациента. Эти примеры служат наглядным примером того, почему так необходимо вести честный и открытый диалог со своими врачами и ничего от них не утаивать.

Некоторым из пациентов опухоль была удалена хирургическим путем, и химиотерапия преследовала цели снижения вероятности рецидива, а значит, и продления жизни. Пройди они на один цикл меньше, лечение, скорее всего, оказалось бы не менее эффективным, однако они этого не понимали и настаивали на том, чтобы начать следующий цикл, оказавшийся для них фатальным. Мне хотелось бы подчеркнуть, что смерть пациента чрезвычайно редко оказывается прямым следствием химиотерапии, однако довольно часто людям становится в процессе лечения плохо, из-за чего их могут даже госпитализировать. Если вы хорошо переносите лечение, то во что бы то ни стало вам следует его продолжать, так как оно, вполне вероятно, пойдет вам на пользу. Если же вы с трудом справляетесь с побочными эффектами, то нужно это признать, чтобы вовремя остановить лечение и рассмотреть другие возможные варианты борьбы с болезнью.

Я предостерегаю вас от сравнения себя с другими пациентами, даже если у них, как вам кажется, точно такая же форма рака, что у вас, и им назначили точно такое же лечение. Несмотря на внешние сходства ситуаций, у каждого человека свой уникальный набор сопутствующих обстоятельств.

Если пациент спрашивает онколога, что бы тот сделал на его месте, то это является признаком глубокого доверия больного врачу. Врачи отвечают на подобные вопросы по-разному. Если я хорошо знаю своего пациента и его приоритеты, а также вижу, как обостряются побочные эффекты лечения, то, скорее всего, отвечу напрямую: «На вашем месте я бы сделала паузу и понаблюдала за своим самочувствием» или «Не думаю, что от химиотерапии есть для вас хоть какой-то толк – я бы остановилась». Мне особенно легко это говорить, когда я чувствую, что пациент уже сам дошел до этого решения и просто ждет моей поддержки в своем решении.

Некоторые мои коллеги используют несколько другой подход – они предоставляют пациенту факты, но не помогают сделать окончательный выбор. Это не означает, что они меньше заботятся о своих пациентах, – просто у каждого свой стиль взаимодействия с больными. Этот вопрос является предметом оживленных дискуссий в медицинском сообществе – как найти золотую середину, чтобы пациент получал рекомендации врача, но при этом все важные решения принимал самостоятельно? Судя по всему, точного ответа на этот вопрос просто не существует, и все зависит от конкретного врача и от конкретного пациента – вот еще один довод в пользу важности установления с онкологом доверительных отношений.

Когда вы сталкиваетесь с болезнью, ставящей вашу жизнь под угрозу, то легко поддаться соблазну предоставить кому-то другому возможность принимать за вас важные решения, касающиеся вашего здоровья. Тем не менее, даже если вы вплоть до этого момента привыкли всегда полагаться на мнение врача, детей, жены (мужа) или любого другого человека, то когда дело касается таких непростых вещей, как лечение рака, необходимо быть готовым взять на себя хотя бы часть ответственности.

Если вы будете принимать самое активное участие в принятии решения по поводу прохождения лечения, его временной остановки или полного прекращения, а также и во всех других важных моментах, связанных со своей болезнью, то будете чувствовать, что держите ситуацию под контролем, даже если что-то пойдет не совсем по плану.

Пациенты, безропотно выполняющие все рекомендации врача, в случае ухудшения своего состояния будут чувствовать себя еще более беспомощными, сожалея о том, что не взяли на себя ответственность в решении своей судьбы ранее. Если вы думаете, что ничего не понимаете в онкологии или химиотерапии, то, скорее всего, просто недооцениваете себя, так как никто не может понять ваше самочувствие лучше, чем вы сами. Принимать решения, касающиеся химиотерапии, – задача не из легких, однако вам будет намного проще, если вы будете иметь в виду некоторые из приведенных в этой главе соображений.