Эффект обманебо
БЕАТРИС ГОЛОМБ
Доцент медицинского факультета Университета Калифорнии (Сан-Диего)
Я хочу сказать об «эффекте обманебо» (производное от слов «обманывать» и «плацебо»), то есть о чрезмерно свободном использовании терминов, что затрудняет, а не облегчает понимание вопроса.
В общий лексикон вошли слова и фразы, означающие определенные концепции: бритва Оккама, плацебо, Хоторнский эффект. В принципе такие термины облегчают диалог и делают речь экономнее, так как избавляют от необходимости утомительных описаний принципов и допущений. К сожалению, без необходимости проговаривая условия и допущения, на которые опирается термин, можно неверно оценить, насколько эти условия и допущения в данном случае применимы. И тогда использование термина будет лишь мешать взаимопониманию.
Возьмем, к примеру, «плацебо» и «эффект плацебо». Если разбираться, то, согласно определению, плацебо – это нечто физиологически инертное, что принимающий его человек считает активным. Термин «эффект плацебо» описывает улучшение состояния после приема плацебо – это объясняют эффектом ожидания.
В обыденной речи эффект обманебо, с которым его ассоциируют, присутствует повсеместно. Ключевые предположения, касающиеся плацебо, как правило, оказываются ошибочными.
1. Услышав слово «плацебо», ученые полагают, что речь идет о чем-то «инертном», при этом не задаются вопросом: а что вообще может быть физиологически инертной субстанцией? Действительно, чем такая субстанция может быть в принципе? До сих пор не описано ничего полностью физиологически инертного.
Не существует каких-то установленных правил приготовления плацебо, его состав обычно определяется производителем и, как правило, не описывается. В редких случаях состав плацебо оговаривался, и оно давало явный эффект. В двух исследованиях, посвященных препаратам для снижения уровня холестерина, в качестве плацебо использовали кукурузное и оливковое масло. В одном из них отмечалось, что «неожиданно» низкий уровень сердечных приступов в контрольной группе мог затруднить выявление эффективности изучаемого препарата. В другом заметили, что изучаемый препарат «неожиданно» смягчает желудочно-кишечные симптомы у пациентов со злокачественными новообразованиями. Но у таких пациентов велика вероятность непереносимости лактозы, а плацебо представляло собой лактозу (сахарные пилюли). Когда термин «плацебо» заменили названием реального ингредиента, исчезла необходимость объяснять, как состав контрольного вещества мог повлиять на результаты.
2. Поскольку часто приходится слышать, что плацебо оказывает положительный эффект в самых разных ситуациях (см. п. 3), многие ученые считают, что «эффект плацебо» является широко распространенным и обычным феноменом.
Датские исследователи Асбьорн Хробьяртссон и Пнтер Гётше систематически изучали результаты исследований, в которых сравнивали эффект плацебо и отсутствие всякого воздействия. Они обнаружили, что ничего плацебо не делает. В большинстве случаев никакого «эффекта плацебо» не было. Слабый эффект наблюдался лишь кратковременно при лечении боли и беспокойства. Влияние на боль можно было снять налоксоном (антагонистом опиоидных рецепторов), а значит, в механизмах этого эффекта участвуют эндогенные опиаты.
3. Когда говорят, что плацебо вызывает улучшение, ученые обычно полагают, что причиной является эффект ожидания. Но, как правило, наблюдаемые эффекты оказываются чем-то абсолютно другим – например, причиной может быть естественный ход болезни или регрессия к средним величинам. Возьмем нормальное колоколообразное распределение. Каков бы ни был желаемый результат (уменьшение боли, артериального давления, уровня холестерина в крови или что-то еще), для исследования обычно отбирают людей с одного края распределения – например, у кого симптомы выражены сильнее всего. Но эффективность препарата всегда варьирует (вследствие физиологических различий, хода заболевания, погрешностей измерения и т. д.). Кроме того, сильно выраженные симптомы будут в среднем смягчаться – феномен, называемый регрессией к средним величинам. Здесь будет действовать именно он, а не плацебо (что и объясняет результаты датских ученых).
Другая проблема обманебо касается недавнего исследования Теда Капчука из Гарварда. Ученые давали плацебо людям с синдромом раздраженного кишечника.
Другой группе не давали ничего. Плацебо предлагалось в бутылочке с надписью «Плацебо», и исследователи честно говорили, что это плацебо, но очень эффективное. Они хотели усилить эффект ожидания, честно говоря подопытным, что именно те принимают, и старались установить с ними доверительные отношения. Они часто встречались, общались и постоянно повторяли, что плацебо очень мощное. В результате те, кто принимал плацебо, сообщали об улучшении состояния – в отличие от тех, кто не принимал ничего. Ученые объяснили это эффектом плацебо.
Но почему не предположить, что подопытные просто говорили ученым то, что те хотели услышать? Деннис Грэди писал в «Нью-Йорк таймс»: «В детстве мне каждую неделю делали инъекции от сенной лихорадки, и они совсем не помогали. Но я очень надеялся, что они в конце концов помогут. И врач был так добр, что, когда меня спрашивали, стало ли мне лучше, я всегда говорил «да»…» Желание угодить (возможно, связанное со стремлением получить общественное одобрение) может во многом объяснить то, что приписывают эффекту плацебо, – особенно когда речь идет о субъективном смягчении симптомов. Интересно, допустили бы ученые такую ошибку, если бы не существовало термина «эффект плацебо».
Другое возможное объяснение заключается в специфическом физиологическом воздействии. В исследовании в качестве плацебо использовали микрокристаллическую целлюлозу. Очень радует, что авторы это указали. Но хорошо известно, что растительные волокна (например, псиллиум) облегчают запор и диарею – основные симптомы синдрома раздраженного кишечника; их даже специально назначают пациентам.
Так что вполне возможно, что «плацебо» действительно было эффективно, физиологически облегчая симптомы.
Все это показывает, что термин «плацебо» не подразумевает «инертное» (и таковым не является) и что, если в каком-либо исследовании плацебо ощутимо облегчает симптомы, не следует сразу предполагать эффект ожидания (возможной причиной является уже само распределение – регрессия к средним величинам).
Таким образом, во многих случаях, включая весьма серьезные, связанные с медицинской практикой, замена конкретных терминов вроде «плацебо» или «эффект плацебо» на ассоциируемые с ними концепции может подавить критическое мышление и как следствие – сказаться на нас всех.
