Вопрос избавления человека от страданий, тревоги беспокоит человечество с начала его зарождения. Все религии в той или иной мере решают вопрос повышения толерантности человека к страданию, дают тот или иной путь выхода из трудных ситуаций, определенную опору человеку в жизни. Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эпоху язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта.

Индийская йога, в частности Раджа йога, решала эти вопросы путем поиска истинного «Я», отбрасывая «не Я» в том числе тело и душевные переживания как «не Я», «Я» выше этих ощущений.

Своеобразно этот вопрос решает Хайдеггер и вводит понятие «подлинная» жизнь, обозначающая мужество взять на себя ответственность за всю правду о своем существовании и не принимать никаких определений своего существования извне и всегда быть открытым к своему новому, совершенно свободному, ничем не обусловленному решению, оспаривающему даже свои собственные прежние выборы, прежний способ жизни и мышления. По общеизвестному определению Хайдеггера, только подлинный человек свободен в полном смысле этого слова, так как он знает, что он ничто, что все его свершения будут перечеркнуты, что он одинок и обречен на смерть…

И забота – это не случайное для нас состояние, а имманентный, постоянный признак человеческого существования. Легкая озабоченность, волнительность (но не тревога) являются признаками включенности в жизнь, а беззаботность, беспечность как внутренняя жизнь с внутренней энергией, зарядом не нуждаются пока во внешних подкреплениях, коррекциях.

Как вулканическая деятельность раскрывает процессы, происходящие в глубинах земной коры, так и психопатологические феномены сигнализируют о процессах, происходящих в психике, хотя и в выпуклой, акцентированной форме, вырванных из общего контекста целостных процессов, являющихся фрагментами этой целостной деятельности, проявляющихся самостоятельно и в силу этого носят характер патологичности. То есть все психопатологические феномены, выявленные в психиатрии, присутствуют в виде процессов, механизмов в психической деятельности человека, но глубоко скрытые на уровне бессознательного, автоматического, неосознаваемого, разумеется, в рамках нормы, как промежуточные элементы, обеспечивающие нормальную деятельность человека, те или иные его функции. Например, механизмы, обеспечивающие обязательность, пунктуальность, скрупулезность, добросовестность в выполнении данного слова, своих обязанностей, при их ослаблении ведут к необязательности, безответственности, ненадежности, а при усилении их функционирования – к ананкастическому типу поведения.

Не нужно забывать, что тревога сама по себе играет положительную роль как составляющая инстинкта самосохранения. Леча ребенка, которого покусала собака и который боится гулять во дворе, нельзя устранять полностью тревожность, важно, чтобы она присутствовала в разумных пределах с целью прогнозирования действия собаки в следующий момент, осторожность. Подтекст психотерапевтической тактики – ты не боишься собак, а тревожность, беспечность здесь не уместны. Попытка сделать человека беспечным, нетревожным и таким способом обеспечить ему легкую жизнь будет нередко иметь результаты, далекие от намерения.

Общеизвестно, что как тревожные, так и астенические расстройства являются наименее специфическими и наиболее распространенными. Часто астенические расстройства служат базисом для тревожных расстройств, так как при астенических нарушается уравновешенность нервных процессов, что ведет к утрате психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка.

Тревога психогенного, невротического уровня – это осознаваемые или не вполне осознаваемые опасения угрозы сущности человека, концепции «Я» или внешним проявлениям этих атрибутов, их стабильности в прогнозируемом будущем. Со слов больных, тревога – это вибрирующая, пульсирующая напряженность, напряженность с долей секундных послаблений, которые создают волнения души с чувством угрозы в том или ином смысле.

Тревога является патопластом, генерализацией психики, подготовительной фазой провоцирования возникновения почти всех симптомов и синдромов невротического уровня. Возникшая неосознанная или подавленная тревога опосредуется, привязывается к каким-то внешним событиям, превращаясь в симптом или синдром. Тревога выступает как сила, энергия, формирующая синдромы, и продолжает существовать в той или иной форме в их структурах, а иногда и в чистом виде, в силу каких-то причин не получившая дальнейшей реализации, воплощенная в каком-то законченном синдроме или неуспевшая реализоваться. То есть, тревога является первым этапом реагирования на какую-то угрожающую психотравму и иногда не получает дальнейшего развития, особенно в тех случаях, где на существующую уже, хотя и не очень значимую наслаивается другая психотравма. Психотравма оскорбляющего характера быстро трансформируется через этап генерализации – т. е. тревога переходит в агрессию, порождает месть.

Агрессивность, нервность, выражающаяся в агрессивной форме поведения, также часто являются производными от тревоги, которая возникает на почве ситуации, с которой пациент не может справиться, чувствует свою несостоятельность, не может в ней определиться. Сформулировать в ней линию поведения, что позволило бы почувствовать себя уверенно, или, наоборот, ситуация приняла такой характер, что разрушила его ожидания, линию поведения. Конечно, агрессивность, взрывчатость в дальнейшем могут закрепляться и стать привычным типом поведения.

В психотерапии тревожных расстройств важную роль играет осознание, но не просто осознание психотравмы, конфликта, а осознание, направленное на овладение этой ситуацией. Видеть себя в этой ситуации, то есть подняться до определенного уровня понимания себя, своего личностного или межличностного конфликта, и не только себя, но и окружения, людей, которые имеют такие же права, свойства, как и «Я». Осознание причин поступков других людей, их личностного реагирования, понимание общих закономерностей развития таких ситуаций. Осознать, овладеть – это значит выделить себя из этой ситуации, как бы подняться над ней и посмотреть на нее со стороны. Увидеть себя в ракурсе нового контекста, то есть измениться, перевести себя из плоскости эмоционального реагирования в плоскость интеллектуальной переработки и самоутверждения в этой ситуации своего «Я». Быть выше такого вида реагирования, как раньше, опираясь на общечеловеческие ценности, понятия (выдержка, терпение, снисходительность, хладнокровие и т. д.). В некоторых случаях порекомендовать пациенту перевести тревогу в недовольство собой, на свой тип реагирования, поведения, создав таким путем мотив к другому типу личностного реагирования. Побыть в воображении в той ситуации, которой пациент опасается, о которой тревожится, построить в ней свою тактику конструктивных действий, увидеть в ней мотивы новых своих действий. Катарсис, отреагирование на ситуацию опасений, угроз, изживание аффекта тревоги. Коррекция «Я» больного от неадекватных притязаний, завышенных ожиданий, идеализации жизни и реальности, здоровое сравнение «Я» больного с «Я» других людей с целью лучшего самосознания.

Очень важно в таких ситуациях поднять вопрос психической устойчивости. Психическая устойчивость, стабильность обеспечиваются реагированием на целостную жизненную ситуацию и лишь потом на фоне такого целостного реагирования – на какой-то определенный фактор. Именно это свойство целостного реагирования придает человеку душевную устойчивость, мощь. Подчеркнуть больным то, на что похож человек, какая у него может быть душевная устойчивость, если он на любое явление жизни реагирует изолированно от всей своей жизненной ситуации. Показать наглядно, что именно жизненная ситуация в целом есть тот фундамент, на котором строится стабильность человека, его душевная мощь. Ведь важна оценка всего того, что имеется у человека, прежде всего с положительной стороны, а потом – с отрицательной (но на фоне положительного). То есть в трудные моменты жизни не замыкаться только на отрицательном, опуская все остальное. Разбирать с больными случаи из жизни, тренировать у них способность реагирования в любой ситуации целостно на свою жизненную ситуацию, а не на каждый факт в отдельности, разбрасываясь, драматизируя свою жизнь.

Проводя лечение больных с агрессивными тенденциями, реакциями как производными тревоги, или тревоги в чистом виде, важно, чтобы психотерапия опережала медикаментозное лечение, так как оно часто затушевывает ситуацию, не решая ее, а подавляя, и при отмене ее снова возникает актуализация конфликта, проблемы.

У больных с пограничной патологией, но эндогенной почвой, у эндогенных больных в ремиссии тревога вызывает немотивированную, ненужную им в их ситуации по логике вещей агрессивность, взрывчатость, конфликтность и является своеобразной попыткой выхода, изживания тревоги, разрядкой, способствующими облегчению душевного состояния. Важно, чтобы окружение правильно понимало состояние таких больных: они конфликтуют, так как на душе у них тревожно, тяжело, а иногда и внутреннее ощущение, предчувствие начинающейся паники. Возрастание тревоги часто является предвестником психотического эпизода, и тревога уменьшается, когда начинает проявляться симптоматика. Способом снятия тревоги является метод психофизической реабилитации (В. В. Никитин). Глубинное изживание очага тревоги является клиническая трансперсональная терапия (В. П. Колосов). Мы можем предположить, что одним из механизмов целебного воздействия психотерапии является творческое самовыражение (М. Е. Бурно), где вовлечение больного в творческий процесс способствует выходу энергии тревоги в конструктивное начало, обогащая и развивая личность больного.

Вопрос тревожных расстройств в клинике алкоголизма в ремиссии решается в рамках лечения астенического синдрома алкогольного генеза, психогений, личностного подхода. В период активного проявления болезни это проводится в рамках купирования острой симптоматики, нормализации психосоматического статуса.

Психотерапия психогенных, реактивных депрессий является очень деликатным делом, так как эти расстройства являются, по существу дела, общепринятыми, общечеловеческими реакциями на психотравму, особо значимую для человека.

В клинической картине болезни звучит «психотравма», и психотерапевтическая тактика отличается от таковой при неврозах.

Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными. Третий этап – вопрос силы духа, душевной силы человека, стойкости в эти трудные часы. Взять ответственность на себя, справиться с ситуацией, выйти из нее с честью и достоинством, а иначе дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Четвертый этап – перевод психотравмы с чувственных переживаний в прошлое, в память как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при неврозах – к дезактуализации). Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил.

Как приведенные выше пути и подходы в психотерапии, так и следующий подход – технология психотерапии эндогенных депрессий – являются не попыткой шаблонизации психотерапии, а своеобразным материалом для понятийной индивидуализации, попыткой приближения к сущности депрессии и на этом основании построения психотерапевтического процесса в данном индивидуальном случае. Общеизвестно высказывание, что «под каждой могильной плитой хранится целая вселенная», и это верно, потому что каждый человек – это целая неповторимая вселенная со своим, только ему присущим миром, и к этому миру, хотя и больного человека, в конечном счете надо апеллировать. Надо помнить, что в этом мире больного человека часто что-то звучит более выпукло, насущно, богаче, чем в душевном мире здорового человека.

Здесь еще встает вопрос о базисной подготовке врача, особенно врача-психотерапевта. Чтобы врач мог осуществлять свой индивидуальный подход, уловить индивидуальную сущность болезни и больного в болезни, особенности его существования и на этой почве строить индивидуализированную психотерапевтическую тактику, он должен обладать определенными знаниями о жизни человека вообще, о расстройствах, о существующих психотерапевтических подходах, тактиках. Даже феноменологический подход в какой-то мере шаблон, но шаблон, обеспечивающий наиболее полный учет особенностей, неповторимости случая. К сожалению, феноменологический подход, его теоретики не уделяют должного внимания базисным знаниям, их формированию. Для нас механизмы наручных часов все одинаковые, и только часовой мастер улавливает их индивидуальность, особенность конструкций. Чтобы различать, глубже видеть различия, особенности, надо иметь определенные базисные знания и установку на улавливание неповторимости случая.

Психотерапия эндогенных депрессивных расстройств в нашей стране не стала общепринятой, судя по публикациям, научным сборникам, посвященным этой патологии и изданным у нас в последние годы. Исключением являются работы В. П. Колосова, Московского психотерапевтического журнала, № 3 за 1996 г., и ряд других работ.

В то же время врач, находясь рядом с таким больным, в силу своих душевных качеств, не может интуитивно не заниматься психотерапией, пытаясь отвлечь его от этих неприятных переживаний, в какой-то мере взбодрить его хотя бы временно и облегчить страдания.

Актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: «Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект лечения на 20–30 %. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2–3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действия и подобные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30 %. Нами разработана более глубокая и действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне разъяснительной терапии в отношении психофармакологии.

Наш опыт работы показывает необходимость обсуждения с больным депрессией следующих вопросов:

1. Жизнь – это ценность, ценность непреходящая как для самого человека, так и для родных, близких, окружения. Даже если ситуационно и кажется, что жизнь малоценна, то это не значит, что это истина, реальность в целом.

2. Плохое настроение – явление временное, оно проходит. Этот период имеет начало и окончание. Как плохая погода, какой бы долгой она не казалась, заканчивается ясным солнечным днем, так и настроение. Не делать выводов, не принимать решений глобальных для своей жизни в таком состоянии.

3. Бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, является артефактом, как сломанный спидометр, который не отражает реальную скорость. Да, действительно, настроение дано природой как результирующая оценка реального положения дел, как внешних, так и внутренних.

По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и прежде всего индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие) и уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.

Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и в самом себе, в своем положении в этом мире, не затрачивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность. Напрямую, игнорируя настроение, оценивать действительность. Аналогию примера дальтоника применяет В. П. Колосов (1985) для формирования веры в благополучный исход лечения. Эту аналогию мы применяем в других моментах психотерапевтического воздействия. Больной депрессией должен помнить, что как дальтоник не видит реально существующих цветов, так и он (вследствие поломки в системе регуляции настроения) не видит радостного, хорошего, бодрящего, не чувствует оптимизма, но все это есть в реальности, и, если человек не чувствует, это не значит, что этого нет. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствует в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний – красный, средний – желтый, нижний – зеленый, запоминает сложные знаки (отдельные фонари). Важно больному попытаться посмотреть на мир глазами других людей, которые не в депрессии.

4. Не суживать жизнь до своего настроения, расширять ее, не погружаться полностью в настроение, переживания, а смотреть на окружающую реальность. Другие люди живут, действуют, жизнь имеет для них смысл и ценность, значит, и для меня тоже.

5. В то же время переживание горя, плохого настроения – необходимый атрибут жизни. На земле рая нет, всех постигает горечь утраты, разочарование и человеку трудно с этими фактами смириться, но это реальная жизнь, сущность человеческой жизни. Никто не исследовал, сколько люди в своей массе носят в себе переживаний горя, утрат, и все равно жизнь имеет ценность, смысл. Но все это нужно отличать от болезни, когда действует поломка механизма регуляции настроения.

6. Конструктивное переживание депрессии с приобретением душевного опыта. Стать сильнее и выйти из депрессии лучше чувствующим жизнь, ее ценность. Страдания – это прежде всего опыт, постижение тех сторон жизни, которые в обычном состоянии недоступны. Существует особая поэзия грусти, и она отражена в народных песнях, мелодиях, щемящих душу. Меланхоличность придает особый флер жизни, особую романтичность, особое богатство душевных переживаний тонкой чувственности и некоторым проявлениям жизни. Недаром Наполеон сказал, что лучше страдать, чем ничего не чувствовать.

7. В обычном состоянии вырабатывать, формировать установку, жизненную тактику, линию поведения на накопление опыта переживаний, оценки реальности, которыми следует руководствоваться во время будущих депрессивных состояний.

8. Жизнь человека, его экзистенция, то есть существование, есть бытие не только в мире, но и, что важно акцентировать, во времени. Египтяне, чтобы показать величие пирамид сравнивали их со временем: «Все боится времени, а время боится пирамид». В том же духе, но, показывая в чем величие человека, Л. Н. Толстой констатировал, что «память уничтожает время».

Вопрос субъективности восприятия человеком времени зависит от многих факторов. В депрессивном состоянии время, как говорят больные, как будто бы застыло, почти «стоячее» (как вода), не движется. В тревоге время как будто бы сконцентрировано, спрессовано. По некоторым сведениям, в Древней Греции люди жили только в настоящем времени. Св. Августин пишет о том, что прошедшее и будущее может быть осмыслено только как настоящее: прошедшее должно быть отождествлено с воспоминанием, а будущее с ожиданием, причем воспоминание и ожидание являются фактами, относящимися к настоящему. Действительно, беседуя с депрессивными больными, мы вспоминаем, что по св. Августину существует три времени: настоящее прошедших предметов, настоящее настоящих предметов, настоящее будущих предметов. Больной чаще всего оценивает свое прошлое и будущее под углом зрения настоящего состояния. Здесь важно, в тех случаях, где не происходит спонтанно полный перенос в прошлое, помочь больному вспомнить, почувствовать себя, как в детстве, юности было, как все воспринималось, как чувствовалась радость жизни, оптимизм. Это все было, эта была реальность и, несмотря на сегодняшнее состояние (надо признать, но не с подтекстом, что было хорошо, а как сейчас плохо, а что было хорошо) не все плохо в жизни и это состояние пройдет. Преодоление чувства застоя времени, его остановки, что обусловлено настроением, требует дальнейшей разработки, но выполнение каких-то заданий, какой-то работы уменьшает оттенок тягостности в этом плане.

Конечно, надо учитывать во всей совокупности работы многообразие этих расстройств, индивидуальность случая и какие-то пункты этой программы надо видоизменять, опускать и т. д.

Мы видим, что при тревожных и депрессивных расстройствах идут два процесса со сложными взаимовлияниями: экзистенция и синдромы, то есть существование человека и его эмоциональные расстройства. Воздействовать только на синдромы медикаментозно, оставляя интактной личность больного, ее душевный мир, не следует, сочетание необходимо, а удельный вес тех или иных воздействий следует индивидуализировать.

Такая тактика в подавляющем числе случаев дает возможность смягчить переживания больных, в какой-то степени видоизменить их отношение и реакции на депрессивные расстройства.