Понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения адекватного осознания болезни.

В настоящее время, по нашему мнению, важно сосредоточить внимание ученых и практиков на разработке и усовершенствовании этой тактики, нюансов психотерапевтического воздействия, а не констатировать и описывать анозогнозию наркологических больных.

Конечно, более целесообразно эту работу проводить в группах, так как происходит экономия времени, и помогает в этом процессе осознания эффект группы.

Предлагаем вниманию читателей нашу психотерапевтическую тактику, ее конкретное содержание, по достижению адекватного осознания болезни больных алкоголизмом, которая была разработана и опубликована в 1980 г. с последующим усовершенствованием.

На одном из сеансов группой психотерапии констатируется факт попадания их (членов группы) в среду влияния медицины. Поднимается вопрос о том, на чем основывается, стоит медицина? Завязывается дискуссия, больные делают свои высказывания в духе помощи людям, лечении и так далее, и тому подобное. Психотерапевт констатирует тот факт, что это цель медицины, а основывается и стоит она на болезни. Не было бы болезни, не было бы и медицины. Подчеркивается, что жизнь многогранна и сложна, и человек может попасть в любую ситуацию, но он обязан разобраться в своей ситуации и с честью и достоинством попытаться выйти из нее.

Так вот в какую ситуацию они попали! Ведь они имеют дело с болезнью! Болезней много, но все они имеют общие свойства, природу. Завязывается дискуссия о природе и сущности болезни в целом.

В дискуссию вовлекаются все члены группы с подтекстом, что это к ним относится, имеет прямое отношение к их жизни, судьбе, а не просто абстрактная дискуссия на отвлеченную тему. Дискутируется, обсуждается, уточняется каждое свойство болезни с подтекстом, что каждый больной имеет с этим дело:

1. В болезненном состоянии происходит нарушение нормальной жизнедеятельности организма человека (как физическое, так и психическое, временное обратимое или стойкое, необратимое). Разобрать с больными в доступных для них формах, аналогиях, что такое нормальная жизнедеятельность организма, с таким подтекстом, чтобы было возможно опереться на это, когда будут анализировать особенности алкоголизма.

2. У больных по отношению к болезни нет произвольности, болезнь не зависит от того, хочет человек этого или нет, то есть не сообразуется с его желаниями, а также не зависит от того, сознает ли человек, что он болен, или нет.

83. Болезнь не считается с тем, кого она поражает, и не зависит от его положения, должности, образования, национальности, возраста и т. д.

84. От болезни нельзя откупиться. Если возможно было бы откупиться, то миллиардеры жили бы вечно и не болели. Даже они могут только лечиться, учитывая природу болезни, ее закономерности.

5. Болезнь нельзя обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относиться. Можно обмануть того, кто имеет сознание, или хотя бы его элементы (например, животных), а болезнь нельзя обмануть, так как она не имеет сознания и действует слепо, подчиняясь своим закономерностям.

6. Проблемы болезни решаются не налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его (что больные нередко пытаются делать), а лечением. Болезнь всегда и всюду с больным, внутри его организма.

7. Болезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развивается, усугубляет положение человека и имеет печальный для него исход. Поэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хотя бы замедлить ее развитие.

Алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие для болезни особенности. Разбирать на примерах, как больные алкоголизмом подчиняются тем же общим закономерностям болезни. Многократно подчеркивается, что члены группы имеют дело с законами биологии, что они бессильны в своем упорстве против болезни. Больные часто путают причину и следствие, выдают следствие за причину, и свои житейские трудности они смогут решить только после того, как решат проблему болезни.

В дальнейшем вкратце разбираются признаки алкоголизма (симптомы и синдромы), но не столько с целью просвещения в этом вопросе, сколько осознания ими своего тупикового состояния, и выход из него один – лечиться и жить трезво.

Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний, то есть готовность конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью является первым этапом психотерапии больных алкогольной зависимостью. Ведь человек относится к тому или другому явлению исходя из своих представлений об этом явлении, его природе. Здесь важно воздействие на уровне обыденного сознания, которое определяет поступки людей, их действия. Важно, чтобы больные не просто имели сведения о болезни вообще и об алкоголизме в частности, а четко осознавали, с чем имеют дело. Ведь никто не хватается за провода под током, так как четко осознает природу и сущность электричества. Правда, наш век – это век технического прогресса и биологического и экологического варварства.

Дискуссии в группе проводятся в доброжелательном тоне с подтекстом помочь разобраться больным с их жизненной ситуацией, с тем, как вырваться из этого положения, спастись, учитывая реальные закономерности болезни, с учетом сущности болезни как таковой.

Более правильно делать главный упор в процессе психотерапии на доказательство наличия у больных алкоголизма как болезни, что должно определять, в конечном счете, их отношение к спиртным напиткам.

На одном из сеансов групповой психотерапии следует поднять вопрос о том, что привело больных в больницу. Одни больные, отвечая на вопрос, говорят, что пришли в больницу в связи с трехкратным поступлением в вытрезвитель в течение 2 месяцев или из-за прогулов на работе, семейных неприятностей, другие из-за ухудшения своего здоровья, слабоволия. И редко кто-либо из больных отвечает, что болен алкоголизмом. Нужно дать больным обсудить эту тему, выяснить, кто прав, и подчеркнуть, что в данном случае является причиной и что следствием. Причина всех их трудностей – наличие алкоголизма, а неприятности уже его следствие (прогулы, запои, вытрезвитель, ухудшение социального статуса). Нужно спросить у больных, как представляют они себе человека, страдающего алкоголизмом, что такое алкоголизм в их понимании, способствовать возникновению дискуссии на эту тему между больными.

Показать больным, что алкоголизм это, в частности, чисто медицинское понятие, а не житейское, нередко не совпадающее с медицинским. Алкоголизм – последствие пьянства. В данном случае нецелесообразно спорить с врачом, доказывая, что не болен, так как еще не пропивает вещей. Подчеркивать, что диагноз «алкоголизм» имеет право ставить только врач, человек компетентный в вопросах наркологии. Имеет ли право человек без технического образования решить самостоятельно вопрос, годен ли самолет к полету? Так почему же люди, не имеющие медицинского образования, в подобном случае с мнением врачей не считаются и упорствуют в своих взглядах.

Как показывают наблюдения, больные часто неправильно истолковывают клинические проявления своей болезни и находят в этом оправдание своей дальнейшей алкоголизации. В связи с этим нужно проводить беседы о клинике алкоголизма, разбирая путь алкоголизации больных от первого употребления до настоящего состояния болезни, подчеркивать факт, что первый алкогольный опыт многих больных был «отрицательным» (тошнота, рвота, головокружение) и они после этого какой-то промежуток времени не употребляли спиртного. В дальнейшем же под воздействием алкогольных традиций начали привыкать к спиртным напиткам. Осветить важно вопрос потери тошното-рвотного рефлекса как защитного механизма при отравлении алкоголизмом. В доступных для больных словах объяснить сущность основных синдромов алкоголизма, которые являются чертой между бытовым пьянством и болезнью. Переступив ту черту, человек лишается возможности пить умеренно, так как форму пьянства определяет уже не сам человек, а закономерности болезни.

Не бояться повторять больным, что они больны алкоголизмом: «Вы больным алкоголизмом, болезнь у вас налицо и не вызывает у специалистов сомнения. Болезнь действует независимо от того, как человек к ней относится, признает ее наличие или отвергает. Болезнь имеет свои закономерности. Закономерности природы нельзя опровергать, и человек, стремящийся к чему-либо (к сохранению своего социального статуса), к возможности жить полноценной жизнью, может только использовать эти закономерности. Предмет, брошенный вверх, падает вниз (можно проделать это для усиления воздействия), а человек, который болен алкоголизмом, не может пить умеренно. Это законы. Первый – физики, второй – медицины». Воздействие врача, с одной стороны, и высказывания самих больных с другой – создают условия для осознания наличия болезни! Осознание алкоголизации как уже болезни способствует достижению трезвеннической установки.

Заостряя в первую очередь внимание больных на вредном влиянии алкоголя на организм в целом, на нервную систему, мы не добиваемся нужного эффекта, так как повседневный опыт больных, их наблюдения показывают, что употребляет алкоголь большинство населения, и среди них даже есть лица, которые до тонкости знают влияние алкоголя на организм. В результате этого возникают рассуждения о том, «почему продаются спиртные напитки, почему не прекратят их продажу», «почему не повысят качество спиртных напитков, вследствие чего они стали бы менее вредными» и т. п. Здесь нужна твердая и определенная тактика: «Вы больны алкоголизмом»… И уже потом можно говорить о вредном влиянии алкоголя на организм всех людей, и особенно, конечно, на их больной уже организм.

Разъяснение больному наличия у него алкоголизма как болезни, разъяснение сущности этого заболевания, его симптомов, как и самостоятельное чтение больными медицинской литературы, несет в себе и некоторые отрицательные моменты. Некоторые больные, используя эти знания, отрицают у себя симптомы алкоголизма, стараясь в глазах окружающих и врачей перевести себя в разряд бытовых пьяниц.

Другие больные, зная, например, такой важный феномен болезни, как похмельный, абстинентный синдром, стараются не опохмеляться. «Выхаживаются» по утрам водными процедурами, кофе и т. д. Они думают, что таким путем обходят болезнь, иногда с гордостью рассказывают доктору, как нашли способ «пить как все» и тем самым «опровергли данные науки». Встречаются больные, которые пытаются применить даже аутогенную тренировку для смягчения абстинентного похмелья.

Конечно, все эти «выхаживания» только усугубляют заболевание, и это нужно разъяснять больным неустанно. Разбирая с больными абстинентный синдром, следует подчеркнуть, что сущность его не в том, опохмеляется больной или нет, а в том, что этот синдром есть у него уже в наличии.

В особую тему групповой психотерапевтической беседы следует выделить «алкогольные изменения личности, алкогольную деградацию».

В данной беседе особенно важно подчеркнуть, что при алкогольном заболевании идут одновременно два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: утяжеление алкоголизма как болезни, и одновременно обусловленные алкогольные изменения личности вплоть до алкогольной деградации. С одной стороны, болезнь ведет к утяжелению положения больного в семье, обществе, разрушается его организм и т. д., а с другой стороны, болезнь ведет одновременно к тому, что нарушается критика больного к своему заболеванию, к этому ненормальному с точки зрения здоровых людей положению. Подчеркивается неоднократно, что именно в этом трагизм алкоголизма: в начале заболевания, когда лечение наиболее эффективно, больной отказывается лечиться вследствие «небольших отклонений», сравнительной сохранности своего достаточно хорошего социального положения, а в дальнейшем, когда есть «очевидные» для всех грубые болезненные изменения, уже нет критики.

Следует использовать также приемы анонимного обсуждения историй болезни, на примере которых подчеркивается расхождение поступков, действий больного и его высказываний. Пусть больные выскажут по этому поводу свои соображения. Важно указать, что больной, приведенный в пример, в начале своего заболевания смог бы более или критически оценить все это. Но впоследствии, как видно из истории заболевания, он уже не смог сделать этого в силу алкогольных изменений своей психики, деградации. Важно обратить внимание больных на то, что в дальнейшем при продолжении употребления спиртных напитков у них будет та же некритичность, неспособность правильно действовать, что и у этого больного. В последующих историях болезней показываем все более и более легкие формы заболевания, алкогольные изменения личности, в которых больные находили бы аналогию себе.

Тут полезно затронуть вопрос осуждения деградированных, опустившихся больных, которые стоят в пивных и попрошайничают, выпивают остатки спиртного из стаканов, слизывают пену со дна чужих пивных кружек, поднимают из кустов брошенную бутылку с целью выпить хотя бы каплю. Больные включаются в беседу, осуждают этих опустившихся людей. На фоне возмущения ими, а также внутреннего протеста против всего этого хорошо поставить перед больными вопросы: «Откуда такие тяжелые больные берутся? Неужели сразу стали такими? Не были ли они вначале заболевания похожи на вас? Не думали ли они о том, что до такого состояния никогда не дойдут? Не питала ли их надежда на возможность пить умеренно?» Еще раз надо бы остановиться на том, что болезнь, как и всякий процесс, имеет начало и исход. Если больные не лечатся должным образом, не настраивают себя на трезвенничество, то в таком случае деградация – дело времени.

Отдельной темой на сеансах групповой психотерапии стоит вопрос влияния алкоголя на половую сферу. Подчеркивается двустороннее влияние алкоголя на человека – расторможенность влечений, снятие моральных и этических запретов, с одной стороны, и губительное действие алкоголя на половую сферу, с другой. На начальном этапе алкоголизма, когда еще алкоголь как токсическое вещество не повредил половую сферу, получается вроде бы кажущееся стимулирование, а в действительности это является лишь эффектом расторможенности влечений. В дальнейшем наблюдается снижение потенции в результате токсического действия на половую сферу и в то же время сохраняется расторможенность влечений, т. е. у больного есть повышенное влечение, желание, а возможности удовлетворить его нет, что является нередко предпосылкой возникновения идей ревности. Подчеркивать следует в то же время, что своевременное лечение импотенции дает положительный результат, ободряя таким образом больных, у которых наблюдается уже снижение половой функции. Полезно показать наглядно всю динамику превращения идей ревности, вначале появляющихся в состоянии опьянения, а потом делающихся постоянными, в систематизированный бред ревности. На фоне этих явлений изменяется и структура естественных человеческих потребностей, интересов. Для наглядности этого положения можно продемонстрировать процесс выбора решения в некоторых воображаемых ситуациях.

Вопрос алкогольных психозов надо выделить также в отдельную тему беседы. Такая беседа способствует пониманию больными сущности своего заболевания (это уже форма пьянства, на фоне которой в любой день могут возникнуть психотические состояния).

О белой горячке больные в большинстве случаев слышали, или даже среди членов группы есть больные, у которых в анамнезе белая горячка. Поэтому разбор такого явления, как белая горячка, протекает бурно, иногда на определенном этапе принимает веселый, шутливый характер. Мы обычно в такой момент останавливаем беседу и обращаем внимание на сущность этого явления, проводим параллель между нормальным состоянием психики и психотическим состоянием. Показать трагедию такого состояния как для больного, так и для его близких людей – когда ориентировка нарушена, окружающее воспринимается иллюзорно, критика полностью отсутствует и все это иллюзорное воспринимается как реально происходящее. Ведь такой больной полностью находится во власти галлюцинаторных переживаний и может убить кого-либо, в том числе и своего ребенка, или выброситься из окна своей квартиры на 5-м этаже, нападая или убегая от «чудовища», которое ему угрожает. Представление о белой горячке, как о «забавной истории с крысами» сменяется адекватным отношением к ней, пониманием трагизма этого состояния.

Конечно, только нормальное и адекватное осознание болезни, без перестройки всей алкогольной позиции больного не является долговременным, так как другие составляющие алкогольной позиции восстанавливают равновесие. Одним из таких мощнейших факторов влияния на алкогольную позицию больного вообще и на адекватное осознание болезни в частности является, «алкогольная установка».

Алкогольная установка трансформирует как восприятие окружающей действительности, так и эмоциональное состояние, и поведенческие реакции больного алкогольной зависимостью. Так, например, день рождения, свадьба воспринимаются ими только как повод к употреблению спиртного с соответствующим эмоциональным состоянием и поведением, сопровождением этого восприятия, тогда как общепринято воспринимать эти события, видеть их предназначение в воздании должного имениннику или молодоженам, выражении уважения, пожелании счастья. Важно в процессе проведения групповой психотерапии перестраивать у больных алкогольное восприятие этих и других событий и явлений жизни на общечеловеческое, общепринятое, воздействуя на познавательные, эмоциональные и поведенческие структуры. Такое общепринятое восприятие этих и других событий делает возможным менее болезненно переживать свою трезвость в этих событиях, делать акцент в переживании этих событий на воздании должного, признательности, то есть на общечеловеческих значениях событий.

Так как алкогольная установка порождает первичное (психологическое) влечение к спиртному, важно воздействие на процесс зарождения, возникновения этого влечения. Разобрать с больными вопрос природы влечений вообще и перейти к обсуждению вопроса первичного влечения к спиртному в частности. Высказывания каждого больного о том, как его влечет к спиртному (с предварительной установкой на то, чтобы не преуменьшать, не скрывать этого явления), как это влечение проявляется, в виде каких ощущений, переживаний, дают материал для обсуждения этой темы. Как с точки зрения больных: можно или нет им противостоять, были ли попытки бороться с этими влечениями? В каких ситуациях влечения себя проявляют или, наоборот, постоянно в трезвом состоянии одолевают больного? Помочь больным посмотреть на свое влечение к спиртному как бы со стороны, увидеть, как влечение правит больным, как больной иногда беззащитно выглядит перед этим влечением, как оно спаяно с ним воедино и оно же им руководит, как будто это он сам делает. Проявление выдержки, умения выделить, отделить влечение от себя, своей сущности и бороться с ним. Нельзя забывать и о том, что влечение к спиртному нередко маскируется, проявляется не открыто, а под внешне пристойными тенденциями.

Здесь определенную роль играет внушение отвращения к спиртному, выработка тошнотно-рвотного рефлекса в гипнотическом состоянии, соответствующая формуле самовнушения при АТ, техники НЛП – взмах, взрыв, рефрейминг, когнитивно-поведенческая психотерапия, разотождествление с влечением в психосинтезе. К вопросу влечения мы возвратимся в разделе формирования трезвенничества.

Алкогольная установка реализуется и через чувство, желание быть за одно с другими, желание не отличаться от других (ясно, что в отношении спиртного, и, разумеется, не учитывается тот факт, что другие употребляют спиртное редко, по особым случаям, в умеренных дозах). Разобрать с больными, в каких ситуациях, в отношении чего эти факторы действуют. Ведь в чем-то другом больные не стараются быть как все в их окружении. Например, больной в своей семье. Почему он в семье «белая ворона» – пьет ежедневно, так почему же принцип «быть как все» не действует. Или, например, у больного нет желания быть «моржом» и купаться в проруби, то есть делать то, что делают другие. Акцентировать больных на принципе «быть самим собой, учитывать и отстаивать свои особенности». Разобрать с больными вопрос их особенностей, в чем они проявляются, какие особенности принес фактор наличия болезни. Умение превратить особенности, привнесенные болезнью (нельзя ни капли спиртного) из недостатков в преимущество, в какую-то свою изюминку, в ту особенность, которая отличала бы его от многих (ни грамма спиртного). Стоит только по-другому посмотреть на все это, на те примеры, как другие что-то присущее им выдвигают как свои преимущества, и т. д. Важно в этом деле поверить в себя, внутренне убедить себя.

В алкогольной установке в совокупности действуют факторы неосознанного, безотчетного подражания другим. Привести примеры этого явления. Здесь важен фактор осознания этих механизмов, процессов, критическое наблюдение над собой в этих ситуациях, вытормаживание их.

Алкогольная установка реализуется также и через такие факторы, как проявление зависти, эгоизма. Они часто толкают больных к рецидиву заболевания. Разобрать с больными на примерах, как проявление эгоизма часто не помогает им, а усугубляет положение вещей («только я и больше ничего не хочу знать»; в эгоизме – самолюбие, честолюбие, но болезненное, не сообразующееся в реальным положением дел, с тем, что рядом существуют тебе подобные). Эгоизм это болезненное и доведенное до крайности самолюбие, гордость, которые переживаются самим человеком, а другие его за эти личностные особенности ненавидят, не чувствуют проявления его гордости и самолюбия, а, наоборот, оценивают как проявление глупости, неразумного упрямства, самодурства, они лишены социальной ценности.

Фактор соревнования с другими присутствует в жизни человека, он несет положительную сущность, если это происходит в рамках разумности, целесообразности. А вот алкогольное соперничество, которое звучит в устах больных как: «Вот сосед пьет, но не лечится, а вот я…» или во фразах «им можно, а мне нет», «все пьют…» и т. д. Это уже болезненное, неразумное проявление соревнования. Соперничество, но в чем, многие употребляют спиртное, но как, в каком количестве и т. д. Надо иметь собственное мнение, собственные ценности, а не кивать на других, разжигая свое алкогольное кредо.

Сложившееся понятие общепринятости, естественности в потреблении спиртного, чувства принятости, как само собой разумеющегося фактора также является путем реализации алкогольной установки у больных алкоголизмом. Разобрать с больными вопрос понятия общепринятости, чувства принятости, что оно значит и для него! Роль этого (разумеется, субъективного) подразумевающегося чувства естественности и общепринятости и роль внутреннего чувства меры, само собой понятийного чувства ограниченности, умение регулировать и преодолевать в себе внутренне эти чувства общепринятости. Субъективность этих понятий общепринятости, естественности приема спиртных напитков. Сколько людей не считают это нормальным, не признают спиртного. Мало, что другой считает общепринятым, а если оно вредит…

Прошлый жизненный опыт сформировал алкогольную установку, и в зависимости от него она (алкогольная установка) приобрела ту или иную силу выраженности. Разумеется, жизненный опыт формировал потребности, а при этом и пути их удовлетворения. Например, эмоциональные потребности, потребности в определенном уровне и характере эмоциональных проявлений жизни. Что жизненный путь сформировал, какие эмоциональные ценности, какие переживания возведены в категорию ценностей (например, оттого, что сделал что-то доброе, или эмоциональное переживание выпивок, состояния опьянения). Какие эмоциональные значимости того или иного переживания сформировались. Как формировались представления о значимости особенностей людей, какие ценности они определили, обозначили, по каким особенностям. Какой путь в самоутверждении (позитивный или негативный), в чем пытались себя утвердить как человека, как личность. В чем они сами себя хотели утвердить, утвердить свое «Я», свою значимость в глазах окружения.

Формирование каких значимостей способствовало становлению систематической алкоголизации, что они в этом ценили, какие чувства, представления о себе удовлетворяли. Например, пьянство – значит, геройство, престиж в глазах окружения. Так ли это в самом деле, к чему все это привело?

Не потому ли больной часто цепляется за эту алкогольную жизнь, что его жизненный опыт сформировал эти явления как ценности, а ведь у других ценностно другое. Разобрать с больными пример того, как это все относительно? Как больной из-за этого губит свою жизнь и не понимает, что истинные ценности в другом. Реализуясь, алкогольная установка порождает особое чувство соприкосновения с жизнью, чувство жизни, а ее нереализация – противоположные чувства (пустота, чего-то не хватает), и все эти явления нужно преодолеть. Больные должны заново адаптировать себя к трезвой жизни, уметь пробуждать в себе чувство сопричастия к жизни восприятиями окружения и явлений в трудовой жизни.

Фиксация у больных алкоголизации как формы защитной реакции, охранительного приспособления от фрустраций также способствует реализации алкогольной установки. Вернее, алкогольная установка реализует путь снятия фрустрации. Обговорить с больными пути выхода из трудного положения, решения возникших проблем и трудностей. Реально решать эти проблемы, а не уходить от них на время, не стремиться получить временное облегчение (притом субъективно), а потом прибавится еще больше трудностей, так как возникает запой, и т. д.

Сформированная алкогольная установка изменяет, накладывает отпечаток на человека и на его концепцию самого себя, с тенденцией формирования понятия о себе, как о человеке употребляющем спиртное. Разрушить эту концепцию нелегко, но очень важно попытаться это сделать хотя бы частично (особенно с ее престижным компонентом). Обсудить с больными вопрос о том, почему они считают застолье необходимым компонентом своей жизни, почему оно так значимо, престижно для них. Как в их глазах выглядит человек, который не употребляет спиртного. А вот другие люди это себе представляют по-другому.

Алкогольная установка проявляется в автоматизмах, в полунеосознаваемых действиях. Ломать в себе эти алкогольные привычки и создавать другие через их осознание, самонаблюдение. Вызвать путем опроса каждого больного в группе дискуссию о привычках. Какие привычки находят у себя больные, анализ их, как преодолевать их. Поднять в беседе на группе вопрос о том, какие у больных представления об обязанностях перед другими. Какие виды чувства они у себя находят. Обговорить это вопрос. Какие алкогольные обязанности у больных сформировались, где и в каких ситуациях они их чувствуют, проводить анализ и коррекцию их.

Важен вопрос восстановления путей получения положительных эмоций общепринятым, реальным (трезвенническим) путем. Умение организовать свою душевную жизнь по-другому, восприятие окружающей действительности под другим углом, реально оценивать ее, находя в ней эмоциональные факторы радости, удовлетворения, постижения. Особо важное место в разрушении алкогольной установки играет дезактуализация норм и правил престижной группы, которая оказывает на больного давление алкогольного характера. Выяснить у больных их престижную группу (мнением каких людей он больше всего дорожит; чувствует наибольшие внутренние неудобства, беспокойства, идя вразрез с чьим-то мнением). Притом не то, что ему кажется, а как в реальной жизни бывает. Помочь наводящими вопросами больным выяснить случаи проявления данных особенностей. Проводить работу по переориентировке больного на другую категорию людей в своих оценках авторитетов, «знатоков жизни». Дезактуализация прежней престижной группы и т. д.

Сформированная алкогольная установка делает человека безразличным к себе вследствие создания предуготовности к действиям алкогольного характера, и все другие действия вытормаживаются. Проанализировать с больными, как проявление алкогольной установки вытормаживало другие более важные жизненные установки. Она же (алкогольная установка) порождает чувство особого принуждения больных вести себя алкогольным образом, своеобразная необходимость. Важно акцентировать внимание больных на этом чувстве, дезактуализировать его. Чтобы больные волевыми усилиями, осознанным действием направили свои усилия на преодоление этого чувства, осознание его чуждой природы и т. д.

На одном из занятий группы выяснить у каждого больного взаимоотношение их алкогольных тенденций, установок и установки на счастье, хорошую жизнь. Что больные подразумевают под хорошей жизнью, счастьем. Сопоставить эти понятия с реальной жизнью, к чему они стремятся. В чем же в реальной жизни до стационирования было реализовано у них представление о хорошей жизни, счастье. Не шли ли все эти их понятия в противоречие с реальным положением дел, с закономерностями жизни в обществе, с закономерностями болезни.

Перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения является системообразующим для формирования алкогольной зависимости, так как ведет к систематическому потреблению спиртного, и как его результат – симптомы и синдромы алкоголизма.

На групповой психотерапии проводим низведение в глазах больных состояния опьянения. Попросить больных вспомнить те случаи из своей жизни, когда они были трезвыми, а кто-то пьяный. Как его действия, высказывания расцениваются, воспринимаются окружением. Как человек в пьяном виде отрывается от реальности, витает в облаках, каким значимым он себя мыслит. Правильно ли звучит фраза: «Пьянство – добровольное умопомешательство». Какое несоответствие между субъективной «значимостью», которую переживает больной в своих мнениях, суждениях, высказываниях, и тем, как эти фразы звучат в реальной жизни. Что значат все эти переживания, какая несоответственность, диспропорция. Как это состояние опьянения призрачное для больных и почему они так за него цепляются. Все это усугубляется и тем, что постоянное пребывание в алкогольной эйфории способствует перестройке сознания, самосознания.

Применяя многие аналогии, примеры, показывается суррогатный характер жизни в состоянии опьянения, ее бессмысленность, ничтожность, она является непонятной, неценной в обществе. Наоборот, реальные действия, переживания в трезвом состоянии понятны, ценимы в обществе, имеют социогенную ценность. Дискутируется вопрос о том, почему их алкогольная зависимость для родных и близких является поводом для страданий, трагедий, даже позором, бедой, а больные этого не ощущают, не чувствуют, то есть не осознают. Поэтому особой темой групповой психотерапии является вопрос восприятия и отношения к пьянству больного его родных и близких, окружения, которые живут в реальной жизни и воспринимают все реально. Как они воспринимают его пьянство, как реагируют на его поведение, осложненное болезнью. Говорят ли ему в глаза все, что о нем думают? Адекватно ли больные воспринимают отношение окружения? Фактор реального отношения окружения к больному, учитывая фактор внутреннего отношения и формального, внешнего, своеобразную маску поведения, что дает возможность не быть в конфликте с ним. Как часто люди из их окружения рассуждают: сказать правду в глаза – нажить его недружелюбие, пусть родные этим занимаются. А ведь больные свое утешение нередко строят на таких «добрых» отношениях некоторых людей, что не отражает реальности. Здесь важно учитывать и фактор особого понятия у некоторых людей чужого несчастья.

Обсудить с больными то, какие возможные роли они играют в своем окружении: примеры плохого, а может быть, исполняют роль для окружения, как пример особого реагирования на плохое, чтобы другие почувствовали, что они уже не такие плохие, возникало чувство своего приличия, или роль своеобразного увеселителя, прерывателя спокойной, монотонной, скучной жизни, при которой даже не о чем поговорить. А ведь для родных и близких горе, беда, трагедия. Попросить больных рассказать о тех ситуациях, случаях, событиях, где они себя позорили, унижали свое достоинство. Подчеркивать, что в этом случае важно снять с себя механизмы психологической защиты, найти в себе мужество и посмотреть на себя реально, без попыток закрыть глаза, приукрасить то, что было в реальной жизни.

Увидеть во всех высказываниях, а также путем анализа этих ситуаций их понятия позора, унижения, что они соотносят с этими понятиями. Например, больной пьянствует, пьет почти ежедневно, пьет и во время работы – как такой больной и его семья воспринимаются, не унижены ли они все вместе? Здесь и обнаруживается факт влияния на эти понятия влечения к спиртному, того факта, как все преломляется, видоизменяется под влиянием болезни, вплоть до этих понятий.

Нередко родные и близкие смотрят на себя и своего родственника как на униженных (испытывающих унижение, выражающих свое унижение). А больной себя таким считает или нет? Унижение – оскорбление, унижение своего достоинства, самолюбия. Что больные относят к понятию позора? Что они относят к разряду бесчестия, постыдного, унизительного? В чем они навлекают на себя позор? В каких ситуациях они испытывали стыд (позор, бесчестие, смущение от сознания того, что заслуживают порицания, обсуждения). Разбирать с больными вопрос, в чем, по их мнению, они нарушали свое достоинство, в чем они видят свое достоинство (возможно, в количестве выпитого спиртного), совпадают ли они с общепринятыми в обществе.

Для углубления понимания больными чувства трагизма родных и близких (в связи с пьянством) важно поднять вопрос понимания чужого «Я». В этом вопросе играет роль механизм переноса своих знаний о душевных состояниях, переживаниях, которые больной сам пережил. Ведь больной пережил эти состояния в таких-то ситуациях, а родные и близкие – в тех, которые связаны с его пьянством.

Если больные эти чувства, состояния не переживали (тревога за судьбу родных и близких, чувство позора, унижения в глазах окружения за них и т. д.), если им эти переживания чужды, то они не могут познать, глубоко пережить эти эмоциональные состояния своих родных и близких. Здесь важно проводить аналогию между душевными переживаниями, внутренним миром больных (их переживания страданий и т. д.) и внутренним миром других людей. Понимание больными того факта, что родные и близкие, вообще другие люди также отражают, переживают, временами им тяжело на душе. Важно восстанавливать чувство того, что больной такой же, как другие люди, что он живет в окружении себе подобных. Больные временами страдают, и окружение также страдает, они ведь вызывают в душе родных и близких страдания. А если наоборот, родные и близкие начнут вызывать (в ответ на действия больных, которые вызывают в их душе страдания) в душе больных неприятные переживания? Поднять вопрос о том, почему так выражена симпатия, взаимопонимание, почему им (больным) понятны и дороги переживания других больных («любителей выпить»), почему очень хорошо чувствуют, понимают «Я» другого больного? Например, один больной говорит о другом, переживая за него: «Наверно, ему сейчас тяжело, ведь первые дни очень тянет выпить при прерывании запоя». А почему в по отношению к жене, детям, родителям этого нет. Почему им некоторые переживания родных и близких чужды. Мы здесь видим парциальное нарушение механизмов познания чужого «Я». В данном случае не включаются в переживания больного переживания родных и близких, что в обычных условиях у всех людей происходит, и они берут в расчет эмоциональное состояние своих родных и близких, окружения – в этом механизме есть принцип адаптации, и больной на них не опирается в выборе действий, эмоциональных тенденций. Здесь во весь рост встает такой фактор, как эгоизм больных, – только ради удовлетворения своей страсти. Приводить примеры из жизни больных, как они были эгоистами (проявляли почти деспотизм, нечеловечность) к родным и близким, как они пренебрегали страданиями других ради удовлетворения своей страсти.

Проанализировать с больными все варианты отношений с родными и близкими: сострадание; злоба – мысли о своей страсти, а вследствие этого и мысли о своей правоте; отрицание всего; угрызение совести после запоя и т. д.

В настоящее время возможны варианты видеозаписи больных в состоянии опьянения с последующим просмотром.

В процессе работы с больными врач диагностирует проявление механизмов психологической защиты (рационализация, вытеснение, низведение, проявление всемогущества, реактивные образования, алкогольные игры) и путем аналогий показывает несостоятельность таких приемов, их аффективная насыщенность, которая ведет к заблуждению, мешает воспринять реальность, посмотреть правде в глаза. На группе поднимается вопрос о том, что они такими способами защищают. Эту работу важно проводить постоянно в процессе психотерапевтической работы, если механизмы психологической защиты алкогольной позиции больных проявляются. Показываются примеры восприятия, мышления человека, находившегося под влиянием каких-то аффектов. Такая психотерапевтическая работа способствует дезактуализации механизмов психологической защиты, снижению степени сопротивления.

Важно этот вопрос поднять на групповой психотерапии, обсудить его, а также вовлечь в процесс смены алкогольного стиля жизни больного на естественный. Особую трудность в этом деле представляет собой астенический синдром алкогольного генеза. Свойство его в том, что больной не осознает напрямую усталость, истощаемость, потерю интереса к окружающему и своим делам следствием этой истощаемости, а как просто постность жизни, отсутствие интереса, воодушевления.

На группе обсудить вопрос механизма действия алкогольного астенического расстройства, пути восстановления, нормализации жизненного тонуса. Здесь важны удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, АТ, медитационные техники, гештальттерапия, ее процесс сознавания контакта со внешней, телесной и психической средами, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Восстановление трудоспособности как формальной способности к труду в противоположность другим заболеваниям, в наркологии в большинстве случаев не является актуальным.

В наркологии важен вопрос ресоциализации и, как показывают наблюдения, не только в смысле восстановления социального статуса больного, но и в другом, не менее важном вопросе. Это восстановление у больных общепринятой в обществе структуры ценностей, естественного пути получения человеческого удовольствия от работы, общения с людьми, духовных увлечений, выполнения общественного долга; восстановление способности находить смысл своего существования в своей же деятельности, духовной жизни взамен пьянству, как пути искусственного, суррогатного вызывания положительных эмоций.

В результате прогрессирования заболевания алкоголь все больше и больше подменяет для больного действительность, и он все меньше и меньше получает истинно человеческого удовольствия от жизни. Такие больные не мыслят себе жизнь без алкоголя не только из-за того, что им свойственно патологическое влечение к спиртному, но и из-за того, что болезнь нарушила, исказила общечеловеческие способности наслаждаться действительностью, окружающей реальностью. В практике мы видим такую картину: у больного после лечения нет патологического влечения к алкоголю, наоборот – отвращение, достигнута трезвенническая установка, но его ничего не радует, не воодушевляет. Этот вопрос, к сожалению, в практическом аспекте не получил еще должного освещения. Достижение только трезвенничества без ресоциализации в таком понимании создает искусственность и нестойкость ремиссии. Поэтому в процессе групповой психотерапии нужно восстанавливать эту способность путем формирования у больных нормальных, общечеловеческих материальных и духовных потребностей. Ведь даже материальные потребности в болезни претерпевают большую трансформацию. Больные очень часто безразличны к своему быту, обстановке, материальной обеспеченности семьи. В беседах будить у больных стремление к домашнему комфорту, желание после работы прийти домой, освежиться, приняв душ, переодеться в домашнюю одежду, принять пищу за семейным столом, отдохнуть на диване, почитать газету, посмотреть телевизор. Также восстанавливать присущее людям чувство собственного достоинства, уважение к самому себе, и все это взамен пьянству, выпивке «на троих», шатанию по улице, пустым беседам с собутыльниками.

Заставить больных на сеансах групповой психотерапии по-новому воспринимать семейный очаг, ценить уют, простой человеческий отдых. Но, с другой стороны, с помощью семьи нужно обеспечить больному привыкание к такому режиму, так как новые потребности формируются и по типу привыкания, т. е. чтобы семья со своей стороны способствовала выработке у больного трезвеннических привычек. Формировать общепринятые способы удовлетворения потребности, смысла жизни в работе, увлечениях, выполнении отцовского долга, долга перед обществом. Проводя увлекательные беседы на разные темы, способствовать появлению у больных интересов к многогранным проявлениям действительности, которые определили бы трезвеннический смысл жизни больного. Проводить беседы об увлечениях великих людей. Культивировать хобби, например, в такой его форме, как коллекционирование.