Глава 10
Обезболивающие
Нестероидные противовоспалительные препараты
Лекарства из этой группы знакомы каждому. Головная боль, зубная боль, боль в спине, боли в суставах – нет на планете ни одного человека, который бы не испытывал чувство боли. А раз есть боль, должно быть и средство борьбы с ней.
На нашем рынке сейчас представлено полтора десятка препаратов, большинство из которых можно купить без рецепта. Многие люди, особенно страдающие хроническими болями, со временем находят какой-то «свой» препарат и носят его при себе, принимая к месту и не к месту. Давайте обсудим, что представляют собой современные обезболивающие препараты (аналгетики) и какие подводные камни встречаются при их использовании.
Прежде всего вспомним, что боль – это почти всегда не самостоятельное заболевание, а симптом, т. е. проявление какой-то болезни, и если относиться к боли просто как к дискомфорту, который нужно устранить, то есть шанс пропустить серьезное заболевание. Но в тех случаях, когда причина боли очевидна, обезболивающие препараты вполне могут занять разумное место в лечении. В первую очередь это относится, конечно, к заболеваниям суставов, где боль и воспаление играют главную роль.
Боль очень часто соседствует с воспалением, а также с повышением температуры, эти симптомы отчасти реализуются через одни и те же механизмы, поэтому и препараты, которые мы будем обсуждать, как правило, обладают сразу тремя свойствами: обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим. Основная группа лекарств, которую используют для лечения острой и хронической боли, носит название нестероидных противовоспалительных препаратов. Нестероидные – потому что в их состав не входят стероидные гормоны, которые, в свою очередь, тоже являются мощными противовоспалительными средствами (мы о них говорили, обсуждая лечение астмы).
Как я уже сказал, на сегодняшний день в аптеках можно найти около 15 препаратов для лечения боли, они отличаются друг от друга силой обезболивающего действия, продолжительностью действия; кто-то из них лучше справляется с болью, кто-то больше влияет на воспаление, кто-то лучше снижает температуру. Но вот что объединяет все эти лекарства: они имеют довольно серьезные побочные эффекты и противопоказания.
Первое и главное, на что нужно обратить внимание: практически все эти препараты оказывают нежелательное влияние на желудок, провоцируя эрозии, язвы и даже желудочно-кишечные кровотечения. Причина кроется в том, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают выработку особых веществ – простагландинов, которые в организме выполняют множество разных функций: одни простагландины способствуют развитию боли, воспаления и лихорадки, другие входят в состав защитной слизи, покрывающей желудок изнутри, и препятствуют прямому воздействию на нее соляной кислоты, третьи регулируют артериальное давление… В 90-е годы американцы подсчитали, что смертность от осложнений приема обезболивающих препаратов равнялась смертности от СПИДа и превышала смертность от рака молочной железы. Причем не надо думать, что проблема безопасности лечения возникает только в том случае, когда эти лекарства принимаются месяцами и годами. У 20 % людей (у одного человека из пяти!) язва развивается уже через неделю приема препаратов. Всегда ли мы можем распознать эти осложнения? К сожалению, далеко не всегда. Дело в том, что, в отличие от обычных язв, до 80 % поражений желудка на фоне приема обезболивающих препаратов протекает незаметно и бессимптомно. Обезболивающие препараты умеют хорошо обезболивать те язвы, которые они сами и вызывают.
Впрочем, бессимптомная язва – далеко не самая большая проблема. Примерно у 1 из 70 человек на фоне лечения развивается желудочно-кишечное кровотечение: соляная кислота разъедает слизистую оболочку, а затем и кровеносный сосуд, находящийся в стенке желудка. Смертность при этом осложнении очень высокая, ведь в группе риска, как правило, пожилые и очень пожилые люди, имеющие массу сопутствующих заболеваний.
Разумеется, никого такое положение вещей не устраивало, поэтому врачи и ученые стали искать выход из этой ситуации. Первое, самое простое, самое очевидное и совершенно неправильное решение выглядит так: чтобы таблетки обезболивающего препарата не повреждали желудок, надо назначать (принимать) препарат в свечах или в инъекциях. Это решение абсолютно неверно! Наивно думать, что таблетка сама по себе проделывает дыру в желудке. Дело в том, что препарат в любой форме (в таблетке, в мази, в свече, в инъекции) в конечном счете всасывается в кровь, где блокирует выработку простагландинов и за счет этого нарушает защитный слой в желудке. Причем известно, что препараты в свечах повреждают желудок сильнее, чем таблетки, за счет того, что они быстро и более полно всасываются из прямой кишки. Так что, если вам предлагают делать инъекции или использовать свечи, мотивируя это «защитой желудка», – это глубочайшее заблуждение.
Введение обезболивающих препаратов в форме свечей или инъекций точно так же повреждает желудок, как и прием таблеток.
Риск повреждения желудка повышается у пожилых людей, у тех, кто одновременно принимает аспирин или антикоагулянты по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, у тех, у кого есть собственная язвенная болезнь. Но один из самых опасных факторов, повышающих риск осложнений, – это прием одновременно нескольких обезболивающих препаратов. Зачем это нужно? – спросите вы.
Пару лет назад одна приятельница попросила меня проконсультировать свою 84-летнюю бабушку. «Чем болеет бабушка?» – спросил я. «Да кто ее знает. Плохо себя чувствует», – ответила внучка. Тогда я, зная, что у каждой 84-летней бабушки есть огромный мешок с лекарствами, попросил внучку разобрать этот мешок и переписать названия всех препаратов, которые бабушка принимает более-менее регулярно. Когда бабушка пришла на прием, то я с ужасом увидел, что в огромном списке препаратов наряду с таблетками от давления и кучей разных пустышек фигурируют 4 (четыре!) обезболивающих препарата. Таким образом, риск язвы желудка у моей пациентки сразу увеличивался многократно. Я спросил, зачем сразу четыре препарата? На что получил резонный ответ: «Этот мне хирург назначил от болей в коленях, этот невролог от болей в спине, ну а эти два я сама покупаю в аптеке от головной боли».
Очень жизненная и очень печальная история. В первую очередь в этом виноваты мы сами, когда, назначая лечение, не интересуемся тем, что уже назначили «смежники». Во-вторых, это проблема безрецептурности препаратов и отсутствие единой базы выписанных лекарств. Поскольку я не могу решить радикально ни первую, ни вторую проблему, то призываю вас, уважаемые читатели, разбираться в тех таблетках, которые вы принимаете, чтобы такие казусы не повторились.
Так что же делать, чтобы снизить риск желудочно-кишечных осложнений при лечении нестероидными препаратами?
1. Принимать препараты в минимальной дозе минимально необходимое время. Не надо принимать две таблетки, если для обезболивания достаточно одной. Не надо принимать таблетки 2 недели, если боль прошла уже через 3 дня.
2. При наличии высокого риска осложнений нужно принимать одновременно с обезболивающим препаратом омепразол или другой блокатор кислотности (мы обсуждали эту группу в гастроэнтерологической главе). На фоне приема обезболивающих препаратов желудок становится более восприимчивым к действию соляной кислоты, поэтому препараты, снижающие ее выработку, уменьшают вероятность язвы.
3. Обсудите с врачом использование новой группы обезболивающих препаратов – коксибов (целекоксиб или эторикоксиб). Эти лекарства обладают более избирательным действием и значительно меньше действуют на желудок. Их основной недостаток – высокая стоимость.
Вторая проблема, связанная с безопасностью обезболивающих препаратов, – это влияние на сердечно-сосудистую систему. Как оказалось, все нестероидные противовоспалительные препараты, за исключением аспирина, в той или иной степени либо увеличивают риск инфаркта миокарда, либо повышают артериальное давление и задерживают жидкость. Если сформулировать коротко, то правила сердечно-сосудистой безопасности для принимающих обезболивающие препараты выглядят так:
1. Если вам назначают обезболивающие / противовоспалительные препараты, обязательно сообщите врачу об имеющихся проблемах с сердцем.
2. Эти препараты крайне нежелательны для людей с сердечной недостаточностью или недавно перенесших инфаркт миокарда.
3. Наиболее безопасными препаратами с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности являются напроксен и целекоксиб.
4. Если вы принимаете аспирин по кардиологическим показаниям, не нужно его отменять, но так как аспирин сам по себе может повреждать желудок, то обсудите с врачом одновременный прием омепразола.
Третья проблема – это побочные эффекты со стороны почек. Несмотря на то что современные препараты гораздо более безопасны, чем те, которые использовали в прошлом веке (наиболее токсичный из ныне существующих – индометацин уже почти не применяют), тем не менее при длительном лечении нужно контролировать функцию почек. Как это делать, мы обсуждали в прошлой книге «Расшифровка анализов».
Еще два вопроса, связанных с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Как распределяются обезболивающие препараты по силе действия?
Примерно так: кеторолак → кетопрофен → целекоксиб → диклофенак → индометацин → напроксен → ибупрофен → метамизол → парацетамол.
Впрочем, надо сказать, что эта цепочка небесспорна. Но по опыту и по данным отдельных исследований думаю, что она недалека от истины.
А что можно сказать про местные обезболивающие препараты в виде гелей, кремов и мазей?
Ничего особенного. Местные препараты действуют очень слабо. Наивно думать, что препарат напрямую всосется через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы непосредственно в сустав и его обезболит. В лучшем случае какая-то крошечная часть препарата всосется в кровь и будет работать системно. Поэтому местные препараты рассматриваются почти как плацебо. Их собственное обезболивающее действие очень невелико.
Теперь по несколько слов про основные, наиболее любимые нашими пациентами обезболивающие препараты.
Диклофенак (вольтарен, ортофен)
● «Эталонный» препарат, наиболее изученный в огромном количестве клинических исследований.
● Возможно длительное применение.
● Оптимальное соотношение эффективности, безопасности и цены.
Ибупрофен (нурофен, бруфен)
● Один из «старых» и хорошо изученных препаратов, разрешенный к применению у детей с 6-летнего возраста (в России – с 6 месяцев).
● Используют не только как обезболивающий, но и как противовоспалительный препарат главным образом короткими курсами для купирования умеренно выраженной кратковременной острой боли, лихорадки.
● Ослабляет активность аспирина, поэтому людям, которые принимают аспирин для лечения кардиологических заболеваний, стоит выбрать другой препарат.
Кетопрофен (кетонал)
● Один из самых эффективных препаратов в плане обезболивания, что позволяет его применять даже для лечения послеоперационной боли (или после удаления зуба).
● Высокий риск желудочно-кишечных осложнений.
● Можно использовать только короткими курсами.
Мелоксикам (мовалис)
● Производители описывают его как препарат с избирательным действием, который почти не влияет на желудок, однако в высокой дозе (15 мг и более) эта избирательность действия существенно уменьшается.
● У больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений его все же стоит назначать вместе с блокаторами кислотности (омепразол и т. д.).
● Считается, что препарат обладает определенным «защитным» влиянием на хрящ при остеоартрите.
Целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (аркоксиа)
● Наиболее безопасны для больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений.
● С осторожностью следует применять у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, впрочем, это относится ко всем препаратам этой группы в целом.
● Эторикоксиб может повышать артериальное давление.
Парацетамол (панадол, тайленол, калпол)
● Наиболее безопасный препарат, обладающий умеренной жаропонижающей и обезболивающей активностью.
● Может использоваться в качестве стартовой терапии для пациентов с остеоартритом (остеоартрозом).
● Частое использование парацетамола в первые годы жизни увеличивает риск бронхиальной астмы в 6 – 7-летнем возрасте.
Метамизол (анальгин, баралгин-М)
● Очень популярный препарат в России (в т. ч. в комбинациях).
● Запрещен во многих странах из-за увеличения риска осложнений со стороны системы крови (читайте историю, описанную в книге «Расшифровка анализов»).
● Длительность применения без контроля врача – не более 3 дней.
