Глава 8
Музыка и благополучие
Вот что хорошо в музыке: когда она ударяет в голову, боли не чувствуешь.
Боб Марли
В предыдущих главах у меня не раз была возможность рассказать, как музыка выручает при болезненных состояниях психики и тела. Она способна стать ценным и эффективным средством для поддержания благополучия на протяжении всей жизни, от младенчества до последнего этапа, когда человеку нужен уход. В итоге я решила не разбрасывать эти интересные идеи по всей книге, а посвятить им отдельную главу.
Но перед тем как освещать роль музыки в благополучии человека на протяжении всей жизни, хочу прояснить несколько моментов. Первый и самый важный: музыка не панацея от всех наших недомоганий и бед. Если бы она и впрямь обладала такими возможностями, кто-нибудь уже давно заметил бы это.
В 2005 году Джон Слобода написал мудрое предостережение от применения музыки в качестве витамина. Он усматривал опасность в ожиданиях, что определенные мелодии будут влиять на всех одинаково и что можно «прописывать» некие звуки, ритмы и тембры в зависимости от желаний или последствий для здоровья: «вот лучшая музыка от сердечно-сосудистых заболеваний», «вот это лучше всего от депрессии», «это хорошо для сна» и так далее. Учитывая индивидуальный характер наших музыкальных навыков, предпочтений и воспоминаний, идти по такому пути безрассудно.
Отзвуки подобного «фармацевтического» подхода к музыке и хорошему состоянию можно заметить в некоторых исследованиях (о них мы еще поговорим). В этом нет ничего ужасного, так как демонстрация потенциального воздействия музыки на благополучие человека была важным ранним этапом: основой для будущей работы и интереса к этой области. Сейчас важно, куда мы двинемся с этой отправной точки.
Я также не считаю, что музыку нужно рассматривать как нечто единое, под общим названием. Музыке как виду человеческой деятельности присуще изумительное разнообразие — множество стилей, инструментов, голосов и традиций исполнения. И нужно отдавать должное этому разнообразию. Сейчас мы только начинаем разбираться, как она связана со здоровьем и благополучием вне культуры западных стран, и уже прилагаются усилия для заполнения этого пробела в наших знаниях, особенно в областях медицинского этномузыкознания и культурной антропологии.
И наконец еще одно наблюдение. Пока у нас есть только примерные представления о том, как музыка вносит вклад в улучшение состояния человека. Многое из того, что вы прочитаете или услышите на эту тему, лишь догадки. В вопросах терапевтического воздействия музыки многие исследователи все еще действуют по наитию. И опять-таки есть надежда, что в будущем мы продвинемся в понимании некоторых механизмов, стоящих за положительными результатами, и тогда, применяя музыку ради благополучия, сможем опираться не на интуицию, а на данные.
Человечество тысячи лет разрабатывало и совершенствовало этот удивительный инструмент и способность, которую мы называем музыкой; при этом людьми двигало лишь желание и стремление получать удовольствие и испытывать сильные чувства. А сейчас музыка начинает раскрывать свои возможности в помощи нам на жизненном пути.
Я долго думала, какое слово применить, говоря о способах нашего взаимодействия с музыкой ради пользы, не относящейся к музыкальной области. В итоге решила, что лучше всего подойдет понятие «благополучие».
У этого слова нет единого определения, так как оно используется в целом ряде дисциплин, включая медицину, психологию, экономику, политологию и другие общественные науки; неудивительно, что оно имеет несколько толкований. Я предпочитаю сжатое описание экономического происхождения: «Преуспевание и психологический комфорт».
Преуспевание — компонент благополучия, относящийся к объективному уровню жизни. Может показаться, что он касается только экономического процветания, но его стоит воспринимать более широко — как то, что человеку по силам или не по силам в повседневной жизни: например, способен ли он достаточно хорошо двигаться, чтобы обслуживать себя, и достаточно эффективно общаться, чтобы участвовать в совместной деятельности с родными и близкими.
Психологический комфорт — также компонент благополучия, но относящийся к субъективному уровню удовлетворения от жизни с учетом личных обстоятельств. Психологический комфорт включает и наше представление о социальной самоидентичности: мы размышляем о своих ощущениях, сверяем их с ценностями и ожиданиями с учетом общества, в котором живем, нашего опыта и биографии, а также сравниваем их с нашим восприятием окружающих людей.
Итак, говоря о музыке и благополучии, нельзя ограничиваться ее применением в качестве «бодрящего фактора». Вместо этого нужно рассматривать как можно более широкий диапазон видов ее воздействия на благополучие.
Расставив ориентиры так широко, я все же вынуждена признать, что не могу рассказать обо всех исследованиях отношений между музыкой и благополучием. Изданы отличные работы, посвященные исключительно этой теме и превосходящие по размерам мою книгу. Я применяю такое широкое определение благополучия, чтобы можно было коснуться самых разных исследований музыки и благополучия всей жизни, дав тем самым общее представление о перспективных в этом смысле направлениях.
Музыкотерапия и музыкальная медицина
Несколько лет назад я побывала в Австрии на очень вдохновляющей конференции под названием «Моцарт и наука». Тогда я только начинала знакомиться с миром исследований музыки и благополучия и впервые пообщалась с музыкальными терапевтами. Эта конференция не только подарила множество идей и стимул к действиям, но и создала у меня стойкое впечатление, что музыкотерапия и музыкальная медицина — две разные вещи, которые не следует путать. И сейчас я хочу объяснить это важное соображение.
Мы все прибегаем к музыке, когда нужно приободриться, успокоиться, получить поддержку или утешение; мы можем считать, что это и есть терапевтическое применение музыки. Но наши действия в этих обстоятельствах не подпадают под определение музыкотерапии в ее строгом понимании. Определения музыкотерапии разнятся, но все они сводятся к ситуации, когда «врач способствует укреплению здоровья пациента, используя переживания от музыки и отношения, развивающиеся благодаря им». Прослушивание музыки может быть частью музыкотерапии, но эти понятия нетождественны: как область медицины, она требует присутствия квалифицированного врача.
Мне в разные годы удалось понаблюдать за несколькими сеансами музыкотерапии в различных обстоятельствах: от дома престарелых до неврологического отделения и школы для детей с тяжелой инвалидностью. Исходя из этого небольшого опыта, я могу сказать, что присутствие врача, который направлял, координировал действия пациентов, обращал их внимание на нужные вещи, было совершенно необходимо.
В музыкотерапии есть такие аспекты взаимодействия между людьми, которые вряд ли когда-нибудь получится выразить в цифрах. Поэтому я вполне понимаю практиков, не спешащих исследовать эту науку. Однако убеждена, что нужно хотя бы попытаться понять некоторые механизмы, стоящие за воздействием музыкотерапии: так мы сможем лучше разобраться, какие виды методов и действий эффективны и для каких пациентов. Конечно, на конференции в Австрии было множество врачей, которые очень хотели исследовать физиологические и психологические механизмы, стоящие за их важной работой, чтобы на основе этих данных научиться подбирать эффективный подход к пациенту.
Теперь, когда сформулировано определение музыкотерапии, оказывается, что многие исследования под него не подпадают: в них использовалась музыка, чтобы улучшить какое-либо состояние или ситуацию, но не присутствовал врач. Если исследователь без врача использует музыку для воздействия на здоровье, допускается термин «музыкальная медицина».
Если рассматривать возможность включения музыкотерапии и музыкальной медицины в планы медицинского обслуживания, можно увидеть много преимуществ. Нет сообщений об отрицательных побочных эффектах музыки при безопасной громкости. Можно планировать применение музыки в сочетании почти с любым другим видом терапии или лекарственных средств, не боясь их вредного взаимодействия. Кроме того, во многих случаях не требуется устное общение, что делает их идеальным вариантом для пациентов с нарушениями речи или ее отсутствием. Музыкотерапию и музыкальную медицину также можно считать эффективными с точки затрат: их применение зачастую позволяет выписывать пациентов раньше, использовать меньше лекарств и требует менее активного ухода со стороны медицинского персонала.
Как это работает
Если отвлечься от различий между музыкальной медициной и музыкотерапией — как прослушивание музыки может сказаться на нашем благополучии?
В предыдущих главах мы затронули целый ряд измеримых видов влияния музыки на наше физическое и психологическое состояние — на эмоции, настроение, воспоминания, сосредоточенность внимания, уровни умственной и физической активности. Пару этих механизмов стоит дополнительно упомянуть и здесь.
Наверное, из тех реакций на музыку, которые связаны с повышением благополучия, чаще всего приводится в пример реакция релаксации вегетативной нервной системы (ВНС), включающая ряд физиологических показателей: снижаются частота сердцебиения и дыхания, артериальное давление, мышечное напряжение и поглощение кислорода. Это, в свою очередь, вызывает много благотворных вторичных эффектов, в том числе уменьшение боли, тревоги и стресса. Такие последствия в совокупности могут привести к положительным эффектам в медицинских ситуациях: например, при исследованиях в Йельском университете было обнаружено, что во время операций со спинальной анестезией пациенты, которые могли контролировать свое обезболивание, использовали его до 43 процентов меньше, когда слушали любимую музыку.
Второй механизм воздействия музыки на благополучие — реакции мозга на любимую музыку, в частности выделение нейромедиаторов (например, дофамина), стимулирующих мотивацию и удовольствие. Прослушивание приятной музыки приводит к усиленной деятельности нейромедиаторов в системе подкрепления в мозгу благодаря глубоким связям между лимбическими центрами эмоций и более высокими префронтальными областями, отвечающими за принятие решения и оценки. Последние исследования указывают, что даже совершенно новая музыка может стимулировать аспекты этой системы подкрепления в мозге, если она принадлежит к стилю или жанру, который нам уже нравится.
Реакция релаксации ВНС в сочетании с работой системы подкрепления в мозгу влияет на гормональную и иммунную реакцию. При звуках приятной музыки организм вырабатывает естественные опиаты, и часто наблюдается выраженное сокращение в организме уровней кортизола — маркера стрессовой реакции. Даже единственный сеанс музыкотерапии связывается с существенным повышением в слюне уровня измеримого иммуноглобулина A — естественного антитела в нашей иммунной системе.
И наконец, рассматривая воздействие музыкальной терапии на благополучие, мы не должны забывать о менее осязаемых, но совершенно реальных последствиях, которые приводят к росту контактов между людьми, общению и сочувствию, сосредоточенным размышлениям и эмоциональной поддержке.
Количество возможных объяснений видов влияния музыки на благополучие так велико, что исследователи нередко объясняют положительное воздействие музыки сочетанием этих механизмов. Проблема в том, что большинство исследований не дает представления о том, как музыка приводит к положительному результату.
Я не исключение. Как исследователь очень радуешься тому, что музыка явно помогает людям, но затем понимаешь, что, не считая нескольких интригующих версий, причина происходящего точно не известна.
Есть и другая проблема: многие изыскания о музыке и благополучии по характеру достаточно корреляционные. Это означает, что исследователи применяют музыку в каких-то условиях (например, в больнице, доме престарелых), а затем ищут изменения в поведении и/или чувствах пациентов/клиентов/участников. Любые изменения, которые наблюдают исследователи, могли стать следствием целого ряда причин и, вероятно, возникли благодаря сложному и уникальному сочетанию механизмов мозга и тела, перечисленных выше.
В самых полных исследованиях измерялось максимальное число показателей, относящихся к мозгу и телу, чтобы сузить круг вероятных механизмов, стоящих за наблюдаемыми результатами.
Музыка и благополучие малышей
Недоношенные младенцы
В главе 1 я говорила о внутриутробном развитии слуха. Примерно между четвертым и шестым месяцами беременности в ухе и мозге плода развиваются физиологические структуры, необходимые для восприятия звука. Когда ребенок рождается доношенным, у него за плечами месяцы опыта слушания приглушенных ритмов и звуков, которые проникают в его заполненную жидкостью среду обитания. Можно называть это «внутриутробной музыкой».
Увы, не все дети рождаются доношенными. Но, к счастью, медицина достигла таких замечательных успехов в уходе за малышами, рожденными всего на 22–23-й неделе беременности, что многие выживают. В уходе за такими детьми упор делается на заботе об их недостаточно развитых органах и поддержке роста, чтобы они сформировались как можно полнее.
На конференции «Музыка и нейронаука» в 2011 году я впервые услышала о работе Амира Лахава — директора Лаборатории неонатальных исследований в больнице Brigham and Women’s в Бостоне, Массачусетс. Незадолго до того Лахав закончил серию исследований, в которых моделировал звуковую обстановку недоношенных младенцев в неонатальный период. Зачем он это делал? Есть же более важные поводы для беспокойства, чем проблемы слуха недоношенных детей!
Представьте звуки в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН): тишину время от времени нарушает громкий писк и жужжание оборудования; периодически раздается пронзительный сигнал тревоги, и медики выкрикивают важные указания, оказывая экстренную помощь. Весь этот шум — слишком большая нагрузка на крошечные уши, которые только-только начали обрабатывать звук.
Лахав и его исследовательская команда рассуждали так: у малышей, рожденных в срок, за несколько месяцев происходит намного более плавное и подробное знакомство со звуком, что способствует развитию всех структур в ухе и слуховой коры мозга. Благодаря раннему контакту с приглушенными звуками, похожими на музыку, их мозг нарабатывает бесценные навыки распознавания и запоминания, которые пригодятся для последующего развития и понимания речи. Еще до рождения малыши знакомятся с такими важными ритмами и мелодиями, как мамин голос, сердцебиение и дыхание.
Лахав решил, что попробует частично компенсировать эту возможность контактов со звуком, потерянную для мозга и ушей недоношенных детей, смоделировав неонатальную звуковую обстановку у них в кроватках. Он предположил, что если воссоздать, в частности, речь матери, которую дети слышали бы в утробе, это также может принести пользу развитию их крошечного тела, сводя к минимуму стрессовые реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Исследователи включали записи маминого голоса и сердцебиения в условиях ОРИТН для 14 недоношенных младенцев (26–32 недели) с помощью специально созданной мини-аудиосистемы. Эти же малыши были и контрольной группой, так как слышали и обычные больничные звуки, и материнские. Ученые отслеживали, сколько раз у младенцев отмечались неблагоприятные ответные реакции в дыхании и сердечной деятельности, и обнаружили, что их количество было существенно меньше, когда младенцы слышали голос и сердцебиение своей матери.
В этом исследовании не использовалась «музыка» в ее традиционном понимании, но помните, что малыши, родившиеся всего после шести месяцев беременности, еще не имели возможности слышать музыку так, как мы. Им доставались приглушенные мелодические рисунки и ритмы, которым удалось проникнуть в утробу.
Воздействие настоящей музыки на недоношенных младенцев в ОРИТН также дает обнадеживающие результаты — это подтвердило почти трехгодичное исследование Джоанны Леви в 11 разных больницах. Она продемонстрировала, что терапия с помощью живой музыки в ОРИТН (проводимой квалифицированным врачом с использованием пения и инструментов) оказывала измеримое благотворное воздействие на показатели жизненно важных функций и режим сна младенцев.
Музыкотерапия была решающим выбором в этом исследовании, так как врач способен правильно реагировать на изменения в дыхании ребенка, частоте сердцебиения или характере движений. Положительное воздействие музыки также проявилось в реакциях недоношенных младенцев на необходимые, но болезненные и стрессогенные процедуры.
Практикующие врачи склонны беспокоиться, и не без оснований, по поводу отрицательного воздействия шума в ОРИТН, в том числе музыки. Но учитывая присутствие таких предсказуемых структур, как мелодия и ритм, логичной будет гипотеза, что негромкая простая музыка, которая уменьшает возможность чрезмерной стимуляции, содействует развитию слуха, а также ума и тела недоношенных младенцев, особенно в сочетании со звуками маминой речи и ее сердцебиения. С учетом этого были созданы рекомендации по использованию музыки в ОРИТН.
Еще одна проблема недоношенных младенцев — кормление. Набор веса — один из важнейших факторов здорового развития таких детей; но у малышей, родившихся до 34 недель, часто бывают выраженные трудности в координации сосания, дыхания и глотания. Их можно кормить через зонд, но это повышает риск стрессовых реакций и может задержать развитие мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Одним словом, важно помогать недоношенному малышу как можно скорее учиться есть самостоятельно.
В своих работах Джейн Стэндли установила, что музыка может быть ценным подспорьем, когда нужно помогать подобным младенцам приспосабливать сосательный рефлекс к питанию. Стэндли разработала соску, проигрывающую записи приятного женского пения, когда младенец сосет правильно; по-видимому, это должно помочь малышу быстрее приобрести навык питаться самостоятельно. Воздействие колыбельных на кормление в сочетании с более традиционными сосками было подтверждено и в недавних исследованиях. Правда, еще предстоит установить, помогает музыка младенцам научиться координировать сосание с помощью ритма или просто поощряет их, когда они случайно находят правильный метод.
Перед недоношенным младенцем стоят сложные задачи: он борется за выживание и пытается расти, лишившись защиты утробы. Этот очень напряженный период для всех; а грамотно подобранная музыка, особенно в руках квалифицированного врача, может способствовать релаксации, положительно влияющей на механизмы тела и мозга. Эти виды терапии приносят и вторичную пользу таким процессам, как сон и кормление, которые способствуют развитию.
Музыка и благополучие детей более старшего возраста
Объем этой книги позволяет коснуться лишь некоторых областей, где музыкальная медицина и музыкотерапия могут содействовать благополучию детей с диагностированными заболеваниями, которые влияют на их физическое и/или умственное развитие. Теоретически ничто не мешает в будущем проводить эту работу и в отношении взрослых: как мы знаем, мозг способен на обучение и изменения в течение всей жизни (см. ).
Расстройства аутистического спектра
У моего любимого племянника Энеко — синдром ломкой X-хромосомы (синдром Мартина–Белла). Это наследственное заболевание, ведущее к ряду уникальных физических и умственных особенностей, причем последние напоминают свойства людей с аутизмом. Энеко — счастливый десятилетний мальчик, и я его обожаю. Хотя он почти не умеет говорить, он очень чувствительный, любопытный, и мы с ним все время смеемся, когда играем. Из-за этого синдрома Энеко легко расстраивают изменения в окружающих условиях, громкие шумы или нарушения распорядка дня. Он безумно любит музыку, в особенности Вивальди. Однажды я подарила ему дирижерскую палочку, чтобы он мог управлять оркестрами, которые слышит на CD или видит по телевизору.
Музыка может стать бесценным способом общения с такими детьми, как Энеко, проявляющими аутистические черты и очень ограниченную способность говорить. Дети с расстройствами аутистического спектра могут иметь уникальную чувствительность к музыкальным звукам, и по крайней мере в 12 процентах случаев клинического вмешательства при аутизме сейчас применяются действия, основанные на музыке.
По сравнению с игровой терапией музыкотерапия может привести к существенным улучшениям в невербальной и жестовой коммуникации, включая зрительные контакты и действия с поочередным участием. Также было выявлено, что включение музыкальных элементов в обучение речи с помощью пения благотворно влияет на низкофункциональных детей-аутистов, которые учатся говорить.
Родственная проблема в развитии, связанная с тяжелым аутизмом, — ограниченная или отсутствующая вербальная коммуникация. Впечатляющим прорывом в этой области стала разработка основанной на музыке терапевтической методики, которая содействует освоению устной речи. Кэтрин Ван — исследователь Лаборатории музыки и нейровизуализации в Бостоне, где она разработала «Обучение с задействованием слухомоторных связей» (Auditory-Motor Mapping Training — AMMT). Эта методика призвана помочь не умеющим говорить детям-аутистам.
Замысел AMMT в том, чтобы поощрять слухомоторные связи в мозгу; для этого детей учат произносить слова с разной высотой, при этом стуча на барабанах, настроенных на эту же высоту. Хотя такой вид терапии находится пока на ранней стадии развития, данные показывают, что сеансы AMMT связаны с существенными улучшениями речи даже у детей, которые за всю жизнь едва произнесли одно слово.
Детям с расстройствами аутистического спектра может быть полезной и двигательная терапия — для обучения координации и контролю. Энеко проходит иппотерапию (то есть конную терапию), и, похоже, уроки верховой езды положительно сказались на координации его движений. Сочетание двигательной и музыкотерапии может привести к положительным результатам, если детям-аутистам нужно помочь справиться с неусидчивостью, вспышками раздражения и невниманием. Ритмические аспекты музыки, в частности, способствуют развитию мелкой и крупной моторики. Между тем Энеко превращается в заправского дирижера.
В последнем обзоре на тему музыкотерапии для детей с расстройствами аутистического спектра сформулировано несколько полезных рекомендаций для практикующих врачей, в том числе использование более эффективных критериев двигательных навыков и повышение значения видов интерактивной музыкотерапии, включающих пение, музицирование и синхронизированные ритмичные действия. Все признаки указывают на то, что подобные групповые социальные методы терапии более эффективны, чем пассивное слушание музыки.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство с рядом симптомов, для которого характерны импульсивность, гиперактивность и трудности с сосредоточением внимания. Такие особенности связаны с неблагоприятными результатами, включая низкий уровень образования и испорченные отношения со сверстниками/родными. СДВГ чаще всего диагностируется в детстве, и сейчас от него страдают примерно шесть–восемь процентов детей в Великобритании.
Учитывая разногласия, связанные с препаратами от СДВГ, все больше растет потребность в изучении альтернативных методов лечения. Интерес к музыкотерапии при СДВГ вызван желанием предложить упорядоченные и сосредоточенные действия, которые завладевают вниманием и создают возможность самовыражения, требуя при этом совместных действий с другими.
Интерактивная музыкотерапия также может помочь детям с СДВГ проявлять эмоциональные реакции в располагающей и безопасной обстановке и распознавать изменения в настроении, отзываясь на них.
До настоящего времени в исследованиях сообщалось, что результаты в целом благоприятные, хотя есть индивидуальные различия: одним детям музыка приносит больше пользы, чем другие методы визуальной терапии, тогда как у других может проявляться неблагоприятная ответная реакция. Во время написания этой книги проводится обзор исследований музыкотерапии при СДВГ, соответствующих высоким клиническим стандартам; его заключения должны появиться в ближайшем будущем.
Дислексия
Дислексия — широкий термин, охватывающий затруднения обучения, особенно чтению и орфографии. Степень тяжести дислексии варьируется в широких пределах, а затруднения могут затрагивать вербальную память и скорость обработки вербальной информации. По текущей оценке Государственной службы здравоохранения, дислексия в какой-то форме присутствует у четырех–восьми процентов школьников Англии.
Музыку рассматривают как метод терапии при дислексии отчасти из-за схожих свойств музыки и языка, включая тот факт, что и там и там используются упорядоченные звуки, которые быстро меняются во времени. Музыка не язык, но мы обрабатываем и интегрируем информацию в каждом из этих двух видов звуковой коммуникации способами, во многом пересекающимися. Поэтому, возможно, улучшение музыкальных навыков помогает более эффективному освоению речи.
Исследования реакций слухового отдела мозгового ствола (см. ) показали, что у детей с дислексией кодирование звуков менее стабильно; это еще одно подтверждение теории, что обучение музыке способствует развитию и работе неврологических систем, обеспечивающих чтение. Есть надежда, что в будущих исследованиях выяснится возможный вклад обучения музыке в стабилизацию этих нестабильных репрезентаций в мозге.
Давно известно, что между навыками чтения и изучением музыки есть небольшая, но значимая связь. Мари Форжеар и коллеги провели обширное исследование нормально читающих детей и дислексиков, чтобы выяснить закономерности в отношениях музыки и чтения. Результаты предполагают, что у всех детей была тесная связь между типами фонологических навыков, которые могут быть улучшены при обучении музыке, и типами фонологических навыков, помогающих поддерживать развитие навыков чтения.
Еще одно интересное направление изучений музыки и дислексии относится к влиянию ритма. В 2003 году Кэйти Овери выясняла, может ли музыка помочь при недостаточной скорости обработки слуховой информации — проблеме, с которой сталкиваются многие дети-дислексики. Овери обнаружила, что у таких малышей оценки в тестах на способности к музыке часто выше, чем у их ровесников в контрольных группах, за исключением навыков достаточно быстрой обработки слуховой информации. Она предположила, что включение музыки в обучение ритму может отрегулировать навыки чтения, например способность разделения на слоги, что приводит к более легкому пониманию и улучшению навыков правописания.
Эти исследования предполагают, что применение музыки (особенно с задействованием ритма), усиливающее основные слуховые навыки детей с дислексией и другими трудностями с чтением, может способствовать освоению языка. Сейчас нет отвечающих клиническим стандартам исследований, на основе которых можно было бы сделать уверенные выводы, как обучение музыке может помочь при чтении. Надеемся, такие исследования еще будут проведены и на их основе будут разработаны полезные рекомендации для наиболее эффективной реализации.
Будущее
За последнее десятилетие произошло небольшое, но важное усиление значения музыкотерапии и музыкальной медицины как средств поддержки развития детей и ухода за ними, и здесь я затронула лишь некоторые направления.
С практической точки зрения есть много возможностей, чтобы музыканты, психологи, врачи, воспитатели и инженеры объединились и создали полезную технологию, поддерживающую эти усилия. В качестве примера можно привести «Виртуальный музыкальный инструмент» (Virtual Musical Instrument — VMI). VMI — визуальный компьютерный интерфейс, позволяющий людям с ограниченной подвижностью в ответ на телодвижения издавать приятные музыкальные звуки. Энеко был бы от него в восторге. С точки зрения врачей, взрослых и детей такие инструменты для музыкальной реабилитации сулят хорошие перспективы.
Музыка и физическое благополучие взрослых
В этой части я буду говорить о расстройствах и заболеваниях, которые более вероятны во взрослой жизни: тяжелая травма головного мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, психические заболевания. Мы увидим, как музыка может помогать при выздоровлении, восстановлении навыков и реабилитации. Я буду часто ссылаться на Кокрановские обзоры — систематические анализы исследований в области здравоохранения, которые признаны на международном уровне как золотой стандарт доказательной медицины.
Начнем с травм головного мозга. Наш мозг — невероятно сложный орган, и, конечно, из-за этого возможны разнообразные нарушения его работы. Беда может прийти в виде травмы, инсульта, болезней, инфекций и воздействия ядовитых веществ (например, угарного газа). Благодаря успехам современной медицины сейчас в таких случаях выживает больше людей, чем раньше.
Будем откровенны: музыка вряд ли поможет выжить при травме головного мозга, но полезную роль в выздоровлении сыграть способна.
Давайте представим худшее: из-за травмы или заболевания головного мозга человек впадает в кому (или похожее измененное состояние сознания) и оказывается в реанимации на аппарате искусственной вентиляции легких. Как музыка может помочь в этих обстоятельствах?
Кома и искусственная вентиляция легких
Даже в самом глубоком бессознательном состоянии человек, вероятно, продолжает слышать окружающий мир. Это означает, что, когда пациент в коме, музыкотерапия возможна. Врачи могут импровизировать пение или игру инструментов, подстраиваясь под ритм пульса или характер дыхания. Методы подобного типа могут создать канал коммуникации — средство для связи коматозного пациента с миром.
Измерения, выполненные во время сеансов музыкотерапии, указывают на то, что у пациентов в коме часто проявляются признаки релаксации (например, устанавливается равномерное медленное дыхание). Регистрация активности мозга с помощью ЭЭГ также показала, что типы мозговых волн, которые ярко выражены во время терапии, связаны с состоянием расслабления. Что важно, пациент в коме может реагировать на тихое и нежное пение, даже в шумной больничной обстановке.
В Кокрановских обзорах отмечено много случаев, когда музыкотерапия и музыкальная медицина (прослушивание успокаивающей музыки) снижали частоту сердцебиения и дыхания и в течение некоторого времени поддерживали стабильное состояние коматозных пациентов. Другие физиологические показатели, например артериальное давление, менее надежно реагируют на применение музыки у пациентов с искусственной вентиляцией легких. Этот результат вносит очень нужную предостерегающую ноту, чтобы мы не ожидали слишком многого от музыки для пациентов, которые тяжело больны или находятся под воздействием сильнодействующих лекарственных препаратов.
Но пока что из-за положительных показателей и того, что прослушивание музыки легко организовать, в Кокрановском обзоре сделан вывод, что метод стоит предлагать для управления стрессом у пациентов в коме и на искусственной вентиляции легких.
Инсульт
Инсульт случается, когда в мозгу нарушается кровообращение из-за кровоизлияния или блокирования кровотока. Число случаев инсульта растет, отчасти из-за увеличения продолжительности жизни. В мировых масштабах это заболевание ежегодно случается у 15 млн человек. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предсказывает, что для инсульта количество лет жизни, утраченных в результате инвалидности, возрастет с 38 млн в 1990 году до 61 млн в 2020-м.
Теппо Саркамё изучал влияние музыки на выздоравливающий мозг в отделении когнитивной нейронауки (Финляндии). В своей диссертации Саркамё исследовал воздействие музыки на пациентов с инсультом по сравнению с прослушиванием аудиокниг или тишиной. Через шесть месяцев после инсульта был проведен тщательный неврологический осмотр всех пациентов, чтобы определить изменения в их состоянии. В группах пациентов, слушавших музыку, и пациентов, получавших аудиокниги, проявились улучшения в обработке слуховой информации; но только в «музыкальной» группе проявилось ее положительное воздействие на вербальную память и сосредоточенность внимания. Также было обнаружено, что прослушивание музыки помогает бороться с чувствами уныния и растерянности. Это исследование уверенно поддержало включение музыки в качестве «реабилитационной деятельности на досуге после инсульта».
Было выявлено, что музыкотерапия полезна при одностороннем пространственном игнорировании после инсульта. Это случается, когда пациент после инсульта не осознает часть окружающего пространства, хотя со зрением проблем нет. Пациенты с таким синдромом могут съесть лишь часть еды на тарелке или побрить только половину лица. Слушание классической музыки связывается с улучшениями в той части пространства, которую пациенты игнорируют. Также было выявлено, что музыкотерапия, в частности исполнение гамм на колокольчиках, помогает пациентам переориентироваться на игнорируемую часть пространства.
Подвижность
Приблизительно 80 процентов пациентов после инсульта испытывают потерю подвижности. Подвижность — также одна из основных проблем при болезни Паркинсона, когда нарушение процессов регулирования дофамина и поражение базальных ядер в головном мозге приводят к нарушениям физических движений. Пациенты с инсультом и болезнью Паркинсона испытывают разные трудности при выздоровлении и реабилитации, но музыкотерапия может поддержать движение и в этих группах пациентов, и, возможно, в других, где возникают проблемы с подвижностью.
Простой метрический ритм может способствовать двигаться при ходьбе менее скованно и более равномерно. Этот вид музыкотерапии получил название «ритмическая аудиостимуляция» (РАС) и последние десять лет очень активно развивался. РАС обычно состоит из образцов стука метронома, внедренных в инструментальную музыку с подчеркнутым ритмом. У некоторых пациентов отмечены измеримые улучшения ходьбы в течение 24 часов после первого же сеанса обучения с применением РАС.
Хотя биологический механизм, благодаря которому ритмичная музыка способствует ходьбе и другим движениям, еще не установлен окончательно, считается, что наличие «внешнего хронометра» помогает пациентам синхронизировать свою двигательную деятельность, а не полагаться на искаженные внутренние сигналы к действию из пострадавших областей мозга.
В Кокрановских обзорах было указано несколько исследований, где РАС связывалась с улучшением ходьбы пациентов после инсульта, включая скорость, длину и симметрию шага: благодаря этому человек идет увереннее и его безопасность как пешехода повышается. Исследования проходили в присутствии музыкального терапевта, но мне известно много историй из жизни, когда пациенты слушали и даже сочиняли музыку самостоятельно ради подспорья в движениях.
Одна из последних разработок в этой области называется Walk-Mate. Хотя равномерные ритмы РАС могут быть полезными, они не очень поддаются корректировке, если человеку становится трудно или он начинает двигаться быстрее. Walk-Mate — проект, в котором для поддержания движения используется интерактивный и отзывчивый ритмичный звук в реальном времени. Сейчас эта технология только разрабатывается, но ее результаты для восстановления пациентов оказались еще лучше, чем у фиксированной РАС.
Устная речь
Нарушения двигательной деятельности могут также воздействовать на речь. Афазия, название которой взято от греческого слова «безмолвный», — еще один частый симптом после травмы головного мозга или инсульта. Афазия может затрагивать как понимание речи, так и ее производство, то есть высказывание. Разновидности афазии очень многочисленны, но музыкотерапия предлагает надежду и тем, кому трудно говорить после травмы мозга.
Многие из вас наверняка знакомы со случаем Габриэль Гиффордс («Габби»), члена Палаты представителей США, на которую в начале 2011 года было совершено покушение. Женщина была ранена в левый висок и получила тяжелые травмы мозга, но ей удалось выжить. Несмотря на такую губительную травму, Габби долго и упорно восстанавливалась и всего через год с небольшим смогла выступить в Конгрессе США. По ее словам, в восстановление речи внесла весомый вклад музыкотерапия.
Мы помним, что один из видов музыкотерапии, AMMT, может помочь производству речи у детей-аутистов, испытывающих трудности с развитием устной речи. AMMT опирается на более раннюю разработку в музыкотерапии, которая помогла многим взрослым в восстановлении речи после травмы мозга: это мелодико-интонационная терапия (melodic intonation therapy — MIT). Судя по сообщениям и фото с музыкотерапии Габби Гиффордс, режим ее реабилитации во многом напоминал MIT.
В ходе MIT врач применяет спетые образцы утрированной речи, начиная всего с двух различных высот (одна высокая и одна низкая), а под конец ее сопровождают известные мелодии, например колыбельные. Врач также отстукивает ритм пения левой рукой пациента.
MIT применяется с наибольшим успехом у людей с инсультом левого полушария или травмами мозга, как у Габби; такая травма обычно вредит речи. Важно, что поражения правого полушария относительно невелики, поскольку MIT помогает переобучить эту часть мозга для поддержки речи. А именно MIT связывается с увеличенным задействованием структур в правом полушарии, параллельных тем, которые раньше обеспечивали речь в левом полушарии, таких как премоторные зоны (для планирования речи) и верхняя часть височной доли (анализ звуков), а также решающие проводящие пути белого вещества, которые соединяют эти области.
Механизм, стоящий за MIT, точно не выяснен, и еще ведутся споры, какие именно аспекты терапии приносят результаты. Некоторые утверждают, что пение не обязательно, а самое полезное для восстановления речи — ритмичное содержание. Но здесь есть один важный момент, который упускается в таких исследованиях: возможно, настоящая музыка действует эффективно, потому что увлекает и приносит удовольствие. На время написания книги этот спор продолжается. Впрочем, не вызывает сомнений, что музыкотерапия сыграла решающую роль в восстановлении речи многих людей, таких как Габби Гиффордс.
В конце части о физическом здоровье я хочу коснуться двух убийц из числа самых опасных в современном обществе: рак и сердечно-сосудистые заболевания. Музыка никогда не излечит эти опасные для жизни болезни, но благодаря многим результатам музыкальной медицины и музыкотерапии, которые мы уже обсудили (усиление релаксации, уменьшение боли), а также вторичных эффектов (улучшение сна, более быстрая реакция на лечение, улучшение качества жизни в субъективном восприятии) музыка может поддержать выздоровление при раке и сердечно-сосудистых заболеваниях и помочь проходить лечебные процедуры, нередко болезненные и изнурительные.
Несколько исследований музыкотерапии и музыкальной медицины у онкобольных выявили их измеримое влияние на реакцию релаксации вегетативной нервной системы. Прослушивание музыки может уменьшить частоту сердечных сокращений в среднем на четыре в минуту, а частоту дыхания — в среднем на два дыхательных движения в минуту, с сопоставимым сокращением артериального давления. Сообщается о похожих результатах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Может показаться, что эти изменения невелики, но каждое уменьшение частоты сердцебиения в среднем на 10 сокращений в минуту может до 30 процентов уменьшить риск летального исхода.
Наличие инструмента, который может таким образом вызывать реальное физиологическое расслабление, также имеет далекоидущие последствия для ежедневного самочувствия людей. Кокрановские обзоры предполагают, что применение музыкотерапии и музыкальной медицины оказывает благоприятное воздействие на показатели тревоги, настроения и качества жизни у больных раком. Результаты некоторых исследований можно обосновать только умеренным болеутоляющим эффектом музыки. Наконец, сообщается, что реакция расслабления вегетативной нервной системы уменьшает мышечное напряжение и сужение сосудов, тем самым повышая успешность болезненных процедур.
Музыка и психическое благополучие взрослых
Учитывая положительное воздействие музыкотерапии и музыкальной медицины на организм, неудивительно, что они также обладают потенциалом влияния на психическое здоровье и благополучие.
В недавнем обзоре последних 20 лет исследований в этой области сообщается, что музыкотерапия, в особенности активное музицирование, может использоваться как дополнительный метод при лечении депрессии, шизофрении и слабоумия, а также проблем возбуждения, тревоги, бессонницы и злоупотребления психоактивными веществами. Всего нескольких сеансов может оказаться достаточно, чтобы увидеть небольшое измеримое воздействие на симптомы, хотя результаты лучше при большем количестве сеансов (16–51); эти данные предполагают, что, возможно, чем больше лечебных сеансов, тем лучше. Завершая обзор этой обширной темы, я коснусь трех определенных областей музыки и психического благополучия.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Некоторые из первых зафиксированных случаев применения музыкотерапии относятся к 1940-м гг., когда взаимодействие с музыкой и ее прослушивание использовались для помощи ветеранам, страдающим от «невроза военного времени» после Второй мировой войны. Считалось, что этот вид терапии помогает уменьшить ощущение острой тревоги в состоянии, которое сейчас называется посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), и способствовать чувству общности, чтобы противостоять ощущению изолированности, нередко возникающему после демобилизации.
Сегодня мы знаем, что музыка может, хотя бы временно, способствовать реакции релаксации вегетативной нервной системы, что способствует ослаблению усиленной тревоги и настороженности, присущих ПТСР. Возможность выходить из неблагоприятных состояний психики и организма, а также ощущение усиления контроля над своей психической активностью оказывают измеримое влияние на качество жизни. Музыка может использоваться как часть методов лечения, предназначение которых — помочь пациенту в урегулировании напряженности и сложных размышлениях, в решении таких непростых задач планирования, оценки результатов и контроля импульсивных действий.
Депрессия
Музыкотерапия эффективна у депрессивных пациентов, потому что активное музицирование в рамках терапии дает уникальную возможность новых «эстетических, физических и коммуникативных ощущений». На практике это означает, что музыкотерапия предлагает страдающим депрессией приятный способ поднять их уровень элементарной физической активности в социальном контексте с другими людьми, у которых, возможно, есть схожие трудности. Опора на подобное общение и взаимодействие считается одной из главных задач терапии, если человек находится в серьезной депрессии с преобладанием внутренних негативных размышлений, причиняющих человеку страдания.
Музыкотерапия и музыкальная медицина полезны людям с депрессией также тем, что благодаря им достигается высокая степень соблюдения режима лечения в группе, не поддающейся медицинским процедурам, особенно на начальных этапах. Кроме того, слушать музыку приятно и ее можно подбирать так, чтобы открывать доступ к положительным воспоминаниям конкретного человека (см. ). Это также способствует личностному подходу во взаимодействии с врачом и дает пациенту гибкое и легкодоступное средство для регулирования настроения, которое он может использовать самостоятельно.
Слабоумие и болезнь Альцгеймера
Слабоумие — широкий термин, охватывающий многие состояния, которые характеризуются снижением умственных способностей человека. Связанные со слабоумием заболевания, включая болезнь Альцгеймера, приводят к многочисленным проблемам с познавательными процессами, эмоциями и поведением, которые усугубляются состоянием растерянности и потерей связи с окружающими. Музыкотерапия и музыкальная медицина могут стать не только ценным средством для стимуляции познавательных процессов, но и способом, благодаря которому родные, друзья и ухаживающие за больным могут заново научиться общаться и взаимодействовать с близким человеком.
В главе 7 мы говорили, как прочно музыка связана с нашими воспоминаниями и как выживают музыкальные воспоминания, даже если другие виды памяти о жизни кажутся недоступными, в том числе после травмы головного мозга и слабоумии. Такой тесный контакт музыки с памятью может помочь сохранить бесценную связь человека со своей личной историей и идентичностью.
Музыка также дает пациентам с болезнью Альцгеймера полезный способ усвоения новой информации. Может быть, когда-нибудь на основе этих данных будет создан метод музыкальной тренировки памяти, который позволит человеку дольше сохранять независимость.
Музыка может помогать пациентам на поздних стадиях слабоумия восстанавливать связи с окружающими после потери устных контактов. Такие действия, как движения и пение под музыку, поощряют физическое и психическое взаимодействие с близкими людьми и ухаживающим персоналом, что может благотворно сказываться на состоянии пациента и вызывать изменения в показателях качества жизни семьи и друзей. Музыкотерапия связывается также с существенными сокращениями долгосрочной тревоги и уровня депрессии у этих пациентов.
Еще одна проблема на поздних этапах слабоумия — то, что человека могут расстраивать изменения в окружающей обстановке или действиях. Это могут быть даже такие простые изменения, как подготовка ко сну после ужина или встреча с новым врачом. В этих случаях музыка может применяться как подсказка о предстоящем изменении, чтобы уменьшить соответствующие стрессовые реакции. Со временем музыка начинает служить неформальным вступлением к действиям, которое пациент будет узнавать, что уменьшит бремя его стресса в переходные моменты. Когда такие стрессовые реакции сведены к минимуму, у человека может улучшиться доступ к имплицитным, процедурным воспоминаниям о старых привычках (таких как одевание и мытье), что позволяет спокойнее и успешнее соблюдать режим дня и меньше зависеть от других.
Согласно Кокрановскому обзору от 2003 года, не было найдено веских доказательств ни в пользу, ни против использования музыкотерапии и музыкальной медицины среди страдающих слабоумием; по собранным данным, которые я описала в этой части, видно, как далеко исследования могут продвинуться за 10 лет. Хотя сейчас нет официальной обновленной версии этого обзора от 2003 года, я более чем когда-либо убеждена в пользе музыки в этой группе пациентов.
Какой должна быть эта музыка
Музыке приписываются многие виды влияния, причем часто они зависят от личных особенностей человека. Когда принимается решение, какая музыка для благополучия эффективнее, персонализация тоже крайне важна; не существует одного жанра или стиля музыки, который идеально подходил бы всем. Это напоминает об использовании музыки в качестве витамина, против чего так мудро предостерегал Джон Слобода. Хорошая реакция и положительные результаты от музыкотерапии или музыкальной медицины у любого человека зависят от того, какую музыку он любит.
Это становится еще яснее, если увидеть результаты отсутствия персонального подхода, когда исследователи с благими намерениями выбирают музыку некоего общего характера: оказывается, что такая «уравниловка» только ухудшает ситуацию.
В одном случае классическую музыку включали в помещении общего пользования дома-интерната для страдающих слабоумием. Было обнаружено, что расстройства поведения существенно ухудшались во время этих музыкальных пауз, а многие пациенты требовали, чтобы музыку убрали. С какими бы благими намерениями ни проводились подобные исследования, они свидетельствуют, что выбор музыки должен определяться потребностями, симпатиями, антипатиями и желаниями пациента.
При подборе музыки кроме учета предпочтений клиента можно следовать еще нескольким правилам. Где только возможно, нужно советовать пациентам выбирать музыку с медленным темпом, без резких изменений гармонии и пронзительных тембров. Это способно максимально повысить возможность релаксации вегетативной нервной системы. А когда нужно снижать тревогу и напряжение, желательно избегать музыки, приводящей к сильным эмоциональным реакциям, которые могут быть вызваны связанными с ней воспоминаниями.
К общему выводу, что подобранная пациентом музыка лучше всего, есть оговорка. В некоторых случаях незнакомая музыка может оказаться полезнее; эмоциональные ассоциации с музыкой способны отвлекать и ослаблять внимание человека, направленное на те музыкальные аспекты, которые играют крайне важную роль в терапии. Например, врачу или пациенту необходимо сосредоточиться на ритме, помогающем движению, но эмоциональность музыки может отвлечь внимание от этого аспекта.
Наконец, применение музыки с медицинскими и терапевтическими целями должно соответствовать обстановке. Прослушивание мелодий через наушники может стать неразумным во время болезненных процедур, потому что пациент не услышит указаний и замечаний медперсонала. Такая помеха и недостаточный контакт с проводящими процедуру специалистами могут усилить тревогу пациента и, следовательно, воспринимаемую им боль. В подобных случаях, вероятно, лучше слушать музыку без наушников.
Исследования музыкальной психологии позволяют лучше понять, как мозг и тело реагируют на музыку во время лечения и ухода, и дают возможность врачам и другому медперсоналу оптимизировать ее использование.
Музыка не волшебная таблетка и не безотказный способ избавления от невзгод. Но она способна стать важным и гибким средством, с помощью которого можно общаться, получать поддержку, находить утешение и вдохновение.
Вы приобрели множество музыкальных навыков, интерпретаций и воспоминаний, которые есть только у вас; второй такой музыкальной личности никогда не будет, сколько бы ни существовало человечество.
Музыка всю жизнь будет вашим другом и спутником, вашим отражением и тенью. Действительно, вы на самом деле и есть музыка.
