Сахарная атака

Ерофеев закинул карточку в окошко диспетчерской, доложился:

– Тринадцатая дома! – и тут же потребовал: – Мы хотим есть!

– Кто это мы? – спросили из окошка диспетчерской.

– Мы – это я, водитель и стажер, – объяснил Ерофеев. – Уже все сроки вышли, четвертый час. Давай обед!

– В городе или на подстанции?

– На подстанции, – ответил Саша, удаляясь в сторону кухни.

Пока он шел по коридору, селектор разнес: «Тринадцатая, пятнадцать двадцать – обед!»

На кухне у плиты суетилась Таня, а за столами расположилась бригада интенсивной терапии (реанимации), сокращенно – БИТ. Их так и называли – «БИТы», или ласково – «БИТочки».

БИТы сыто смотрели на голодную тринадцатую бригаду. Ерофеев выложил на раскаленную сковородку молодую отварную картошечку, пару котлет, приличный кус сливочного масла. Таня сюда же подсунула куриную ножку и высыпала горсточку отварной цветной капусты. Ерофеев, критично оценив ее рацион, заметил:

– Фигуру блюдешь?

– Блюду, – ответила Таня.

– Это хорошо, – задумчиво резюмировал фельдшер. И, выглянув в столовую из кухни, спросил БИТов: – Ну что, много сегодня оживили?

Доктору-реаниматологу было лень отвечать на подначку, он махнул рукой и ответил:

– Сегодня тихо. Но я слышал, ты отличился?

– Да уж, пришлось постараться.

– Что там было?

– Массовое ДТП, о нем в «Новостях» сообщали.

– А еще Саша дядьку с остановкой сердца оживил, – сказала Таня из кухни. – Не сегодня. На прошлой неделе.

– Кому сдали? – ревниво спросил реаниматолог.

– Пирогову, от соседей, – ответил Ерофеев, не останавливая поглощения пищи.

– Вот халявщики, – всплеснул руками доктор БИТ, – везет людям! А где ж мы-то были?

– Бронхостатус мы тогда купировали, – откликнулся фельдшер БИТ. – Помнишь? Тоже небось не ноздрями мух давили… Я встречался с Пироговым, он рассказывал. Везунчик ты, Саша! Пирогов просил тебе передать: «По пути в КР тот больной еще раз останавливался. Били триста джоулей. На пленке нарисовался переднебоковой трансмуральный инфаркт». Хао! Я передал! Доктор, вы свидетель.

БИТы посмеялись. Им можно. То сидят полдня, то уезжают на полдня.

Ерофеев кивнул, приняв сообщение. Купировать бронхостатус (или, правильнее, тяжелое осложнение бронхиальной астмы – астматический статус, когда спазм бронхов не удается снять практически никакими обычными препаратами-бронхолитиками) – это тоже очень серьезно. Не менее серьезно, чем реанимировать человека в состоянии клинической смерти.

В столовую вошла, неся две тарелки с едой, Таня. Доктор БИТ оживился.

– Э! Да ты не один! И где таких красавиц выдают? – Он уже забыл, как уел его Ерофеев в первый день знакомства со стажеркой. – Вот это кто чирикал из кухни?!

Таня покраснела. Но руки были заняты, и она только и смогла что фыркнуть вверх, чтоб сдуть со лба мешающую прядь волос.

– Там больше нет, – отрезал Ерофеев. – Лучших девушек – на лучшие бригады!

– Саша, а где вилки взять?

– Нет! А голос! – Доктор БИТ восхищенно причмокнул губками. – Не говорит – поет! «Саша, а где вилки взять?»

Из селектора донеслось:

– Восьмая бригада, вызов! БИТ, у вас вызов!

Таня растерялась и стояла возле стола вся пунцовая. Ерофеев вступился за нее:

– Ну, что сидите?! Не слышали – у вас вызов! Проваливайте, не смущайте девушку. Вас ждут великие дела!

Доктор БИТ, проходя мимо Тани, сказал:

– Ничего, ничего… Нынче краснеть не всем дано… Это редкое качество.

– Редкое, редкое… Мы ширпотреба не держим… – провожал БИТов из столовой Ерофеев. – Езжайте, не портите людям аппетит!

– Хороший аппетит комплиментом не испортишь, – уже выходя, резюмировал фельдшер БИТ.

Ерофеев положил на стол две алюминиевые вилки с кривыми зубьями, стащенные когда-то давно, может быть, еще при СССР, в какой-то столовой, возможно, даже в той же злополучной «Ласточке»… На отдельной тарелочке нарезал перочинным ножом два малосольных огурца.

– Садись, ешь! Осталось пятнадцать минут!

Таня ела осторожно, медленно, казалось заставляя себя прожевывать и глотать…

– Ну что ты? – заметил ее состояние Саша.

– Ничего.

Таня смотрела в тарелку. Она терпеть не могла, когда ей уделяли слишком много внимания или как-то обсуждали ее внешность.

– Не обращай внимания… – Ерофеев остановился, чтоб не сморозить глупость типа «Врут они все!».

– Я не обращаю.

– Ну и правильно. В конце концов, – его вдруг понесло, – на правду не обижаются.

Таня не удержалась и хихикнула в тарелку.

Ерофеев успокоился.

– Ну и правильно. Хотя я не понял, а чего я смешного сказал?

– Да нет, ничего, – Таня улыбнулась, – это я не над твоими словами. – А про себя подумала: «А кто-то говорит, что я – страшная сестра!»

Ерофеев решил замять тему.

Они поели – уложились тютелька в тютельку – и ждали, пока остынет чай. Саша катал в ладонях горячую кружку, переливал ее содержимое из горячей чашки в холодную, потом поставил кружку в ковш с холодной водой.

– Водяная антибаня!

Но не суждено было Ерофееву попить чаю после обеда.

– Тринадцатая бригада! У вас вызов! Фельдшер Ерофеев, у вас вызов!

– Вот зараза! Ведь не уймется, пока карточку не возьму! Тань, сходи забери. Я еще чуток постужу.

Таня ушла. Вернулась через минуту с карточкой в руках.

– Ну и что там?

– Мужчина, пятьдесят лет, «плохо гипертонику».

– Ага. Ясно. Ну, иди, Иванычу скажи, и ждите меня у машины.

Попить чаю! Надо сделать всего-то пару глотков крепкой заварки, чтоб картошка с котлетами равномернее улеглись в желудке. Но чай все никак не остывал. Однажды Ерофеев так же, спеша, хлебнул горяченького чаю – и обжег пищевод. С тех пор ничего горячего ни пить, ни есть не может.

Он так и отнес кружку в свой шкафчик. Не судьба. Придется выпить уже холодный чай, после вызова.

В машине Саша спросил:

– Ну что, Татьян, будешь за главного на вызове?

Во как! Ну что ж, все-таки не зря она уже неделю через день работает на скорой. Надо накопленный опыт претворять в практику.

– Я попробую, – ответила она.

– Попробуй дать мне баллон с закисью, – сказал Ерофеев.

Таня полезла в деревянный ящик рядом с носилками, достала баллон с закисью азота и протянула Саше.

– На.

– Я просил попробовать дать, а ты даешь.

– Я не понимаю, – растерянно сказала Таня.

– Ну что тут непонятного? Я тебе сказал: «Попробуй дать», а ты даешь.

Таня недоуменно смотрела на Ерофеева.

– Я не понимаю, – снова сказала она. – Чего тебе надо?

– Мне надо, чтобы ты попробовала дать мне баллон с закисью.

– Ну, я попробовала – и даю, – разозлилась девушка.

– Нет, ты мне просто даешь. А ты только попробуй, – серьезно сказал Ерофеев.

– Это невозможно, – сказала Таня, – я или даю, или не даю…

– А почему ты думаешь, что можно попробовать осматривать больного? Ты или уверенно осматриваешь его, или он с порога видит твою нерешительность – и ты для него никто! Поняла?

– Поняла.

– Будешь пробовать или смотреть?

– Буду смотреть.

– Ну, пошли. И еще: я – не зануда, как ты наверняка подумала.

Таня незаметно улыбнулась. Она действительно мысленно обозвала Ерофеева занудой.

Дверь им открыла старушка лет под восемьдесят, но крепенькая. Стоит прямо, смотрит ясно, хоть и дома, но в косынке. Ерофеев посторонился, пропуская вперед «доктора» – Таню. Они поздоровались. Старушка ответила:

– Спаси, Господи! Приехали. Проходите.

Покачала головой:

– Докторша-то молоденька. Это что ж, прямо с института?

Ей никто не ответил.

Ерофеев окинул квартиру взглядом, увидел образ Спаса Нерукотворного, перекрестился. Таня, судорожно сжимая фонендоскоп, прошла в комнату.

На неприбранной кровати сидел тучный дядька, лохматый, мутноглазый какой-то. Часто дышал и чесался. Скребся он самозабвенно. Скоблил запястья, шею, подмышки, пах, уши, снова запястья и локтевые сгибы…

– Что вас беспокоит? – спросила Таня.

– На фонтане у руля… наливаю, крепкое – боржом не пить, а язык… жуть, – сообщил больной. – Силамыло… фла. Муть.

Ерофеев подозрительно смотрел на больного, принюхивался. Потом наклонился к старушке, спросил вполголоса:

– Он не пил?

Старушка махнула рукой.

– Что вы! Он совсем не пьет. Он гипертоник. Давление скачет! Участковый замучился совсем. Что ни назначит, не помогает! Или давление туда-сюда! Вся пенсия – на лекарства, а все не впрок.

Она убежала и вернулась с огромным пакетом, из которого вываливались разнокалиберные коробки.

Таня, поняв, что от больного ничего путного не добьется, стала осматривать. Измерила давление, послушала легкие, оттянула веки и посмотрела в глаза, потребовала показать язык. Больной высунул кончик малинового языка и сказал:

– Бе-бе-бе… Бяшка, дура! В бульоне булькают бульонки! – выдал он новую «народную мудрость».

– Мне надо руки помыть, – сказала Таня, обращаясь к старушке.

– А, пойдемте, доктор!

Та повела «доктора» в ванную, повесила на крючок хрустящее вафельное полотенце. Таня пустила воду и попросила:

– Фельдшера позовите, пожалуйста!

Ерофеев втиснулся в маленькую комнатку, навис над Таней.

– Саша, я не знаю, что с ним. Давление – сто пятьдесят на сто, пульс под сотню, чешется непрерывно, язык сухой. И чушь несет…

– А чем от него пахнет? – спросил Ерофеев. – Запах чувствуешь?

– Не могу понять. Чем-то приторным… И химический какой-то запах…

– Ну, на что похоже?

Таня перебирала в уме все возможное. Наконец сказала:

– Наверное, это бред, но пахнет жидкостью для снятия лака.

– Совсем даже не бред! Ацетон. А когда у нас от больного пахнет ацетоном?

– При диабетической коме…

– Вот! Правильнее, при гипергликемической. Ну, до комы тут дело еще не дошло, но она не за горами. Пошли лечить.

В коридорчике им встретилась старушка с большой кружкой холодной воды. Увидела Таню, пробормотала:

– Пьет и пьет… пьет и бегает…

Таня переглянулась с Ерофеевым. Тот остановил женщину.

– Попросите его помочиться в баночку. Нам надо посмотреть, какая моча.

Пока старушка разговаривала с сыном, Ерофеев наклонился к Тане и прошептал:

– Спроси, есть ли у них активированный уголь, и назначь выпить сейчас же. И еще заставь его выпить раствор соды. Сделай покрепче: столовую ложку на пол-литра воды. Поняла?

– Поняла.

– Действуй. Я пока место на него запрошу. Надо везти в больницу.

Ерофеев пытался дозвониться до диспетчера, запрашивал место и слышал, как Таня уверенным голоском отдает распоряжения. Диспетчер сообщила номер больницы. К Саше подошла старушка и протянула банку с мочой. Из банки поднимался знакомый запах «жидкости для снятия лака».

На кухне фельдшер аккуратно плеснул несколько капель из банки на линолеум. Подождал минутку и наступил. Когда отрывал кроссовку от пола, линолеум чвакнул. Ерофеев еще пару раз почвакал и заключил:

– Не моча – сироп!

Он извлек из ящика портативный глюкометр и, получив каплю крови из пальца больного, определил уровень сахара. На дисплее высветилось число 22,7.

Таня вошла в кухню и негромко доложила:

– Он проглотил двадцать таблеток активированного угля и выпил пол-литра содового раствора.

– Хорошо. Ты про госпитализацию им сказала?

– Да. Старушка хлопочет, собирает его. А он пока невменяемый, но послушный. Что говоришь, то он и делает. Но дурашливый какой-то.

– Это ацетон. Точнее, кетоацидоз. Ничего, ему сейчас полегче станет.

Саша показал стажерке результат измерения уровня сахара.

– Правильнее будет сказать, гипергликемическая атака, кетоацидоз, прекома. Хотя последнее мы уже предотвратили. Поехали. Он еще может подкинуть сюрпризы.

– Какие же?

– Да любые. Например, инсульт, или инфаркт, или тромбоз артерий кишечника. У него сейчас кровь как перестоялый вишневый кисель – кисло-сладкая и с хмельком.

В машине Ерофеев сел в салон, а Таню посадил на переднее место. Мужчина в дороге немного изменился. Дурашливость прошла. Он по-прежнему бешено чесался и жаловался, что все зудит. Ерофеев его успокаивал, увещевал, что, мол, надо потерпеть, сейчас начнут лечение и через день, от силы два, все прекратится.

По дороге на подстанцию Таня высунулась в салон и спросила:

– Я поняла, зачем уголь и сода, но мне не ясно, почему мы не стали ему колоть инсулин? Ведь ему сразу стало бы легче. Так?

– Сколько и как инсулин расщепляет глюкозу? – задал встречный вопрос Ерофеев.

Таня порылась в памяти.

– Кажется, так: одна единица инсулина расщепляет четыре грамма глюкозы.

– Верно! А какой у него был сахар в крови?

– Ну, 22,7.

– Это я измерил, а ты ведь не знала. А как же ты собиралась колоть инсулин? Вслепую? Авось поможет? И сколько его надо вводить при такой цифре? Ты знаешь формулу пересчета миллимолей на литр к сухой глюкозе в организме?

– Ну, нет, не знаю. Но можно же ввести не полную дозу, а немного, шесть или восемь единиц… Ему сразу стало бы легче. Ведь не всегда же есть глюкометр под рукой.

– Получить содержание глюкозы в крови в миллиграмм-процентах, или миллиграммах на децилитр, можно, умножив число в миллимолях на литр на двадцать. Умножишь полученное число еще на десять – выйдет количество миллиграммов глюкозы в литре крови. А объем крови у стокилограммового дядьки чуть больше пяти литров. Простая арифметика. Учти главное: тебе нужно утилизировать не ВСЮ глюкозу, а только часть ее. Вот и реши задачку. Тебе нужно снизить сахар в крови на десять миллимолей. Сколько инсулина надо ввести?

Таня задумалась. А Ерофеев продолжал:

– В общем, если проблема с госпитализацией, а ситуация обостряется и выходит из-под контроля и ты не знаешь, сколько глюкозы в крови, ты так и можешь делать. Сначала шесть единиц, потом еще шесть, а уж потом везти. Да, так можно, но… больше – нельзя. А то можно из одной комы загнать в другую. Почему? Тут все просто: организм уже привык к высокой концентрации глюкозы, и если ты быстро сгонишь сахар к норме (6,6), то это содержание будет для него уже как гипогликемия – и приличный обморок гарантирован. Это как минимум. Так что лучше обходись угольком и содой, а уж в больнице пусть инсулин делают. Так, поверь, безопаснее. И лучше его отвезти таким, какой он есть. Да, сейчас почти у каждого диабетика есть глюкометр.

– Выходит, что мне нужно ввести три единицы?

– Это почему? – удивился Ерофеев.

– Два грамма на литр, всего пять литров – это десять граммов. Одна единица снижает на четыре грамма. Выходит, чтоб сжечь десять граммов, надо ввести всего две с половиной единицы?

– В крови да. Только вот сахар этот растворен во всей «воде» организма, а ее не пять литров, а все шестьдесят. И как только ты погасишь сахар в крови, он тут же восстановится в крови, перейдя из межклеточной воды.

– Ты сказал посчитать в крови, – обиделась Таня.

– Ну, молодец. Так ты теперь поняла, что сахар нужно рассчитывать весь… и что выжигать только то, что в крови, недостаточно. Шесть единиц сколько сахара уберут?

– Двадцать четыре грамма.

– Вот именно! И произойдет это не в одну секунду, а за пятнадцать-тридцать минут. И следи в это время за давлением и пульсом. Если заметишь, что развивается гипогликемия, питай больного сиропом. Учти еще – ты одна. У тебя только две руки. И очень сложно все сразу держать под контролем. Сейчас больной в сознании, с нормальным давлением, ты углем и содой застабилизировала его состояние. Но как только ты влезешь в него с инсулином, уже глаз не спускай! Если б все происходило в глуши, где нет больницы и ты его лечишь, это одно. Но мы в мегаполисе и тут полсотни клиник, поэтому оставь тонкую работу специалистам. Твоя задача – привезти больного в сознании, с давлением, пульсом и соответствующими симптомами, подтверждающими поставленный тобой диагноз. Уяснила?

– Угу, – сказала Таня, загибая пальцы и стараясь запомнить все по пунктам.

В описанной ситуации диабет – впервые выявленный. Больной и его мама не подозревали об этом заболевании. И пока не произошла гипергликемическая атака, не спохватились. Ситуация нередкая, даже у тех, кто знает о своем заболевании. Особенно возможно развитие гипергликемии у недисциплинированных больных сахарным диабетом II типа. Или, как его еще называют, «диабетом пожилых и полных». Активированный уголь снижает концентрацию ацетона в крови, а содовый раствор немного погасит кислотность (ацидоз), развивающуюся из-за того же ацетона. Сейчас глюкометры продаются в каждой аптеке. Чтобы измерить уровень сахара, большого ума не надо. Главное, чтобы коды на полосках и в установке анализатора совпадали. И еще: учтите, что полоски бывают откалиброваны не по цельной крови (из пальца), а по плазме крови (сыворотке), а в ней уровень сахара немного (около 15 %) ниже, чем в цельной крови. То есть показатель уровня глюкозы в крови на таких полосках будет на 12–15 % выше. Скажем, аппарат сработает на 7 ммоль, значит, на самом деле 6,2–6,3 – верхняя граница нормы. Расчет сухого содержания глюкозы, которым пользуется фельдшер Ерофеев, довольно приблизительный и имеет погрешность +/– 15–20 %, а это немало. Однако дозировка инсулина (не пролонгированного, а обычного), которую можно ввести без страха при условии стопроцентной уверенности именно в диабетической – гипергликемической – коме, – 6 единиц. Для того чтобы человек пришел в себя, вполне достаточно. Если же нет уверенности, что потеря сознания связана с высоким уровнем сахара, можно влить в рот столовую ложку сахарного сиропа (сладкой воды), и если эта мера не приведет человека в чувство – вводить инсулин. Главное, помнить, что от избытка сахара смерть не наступит в ближайшее время после потери сознания, а вот от инсулиновой комы – гипогликемии, из-за критического снижения уровня глюкозы в крови – умереть можно наверняка.