Катастрофа в животе

Стажерам, как и обычным сотрудникам подстанции – фельдшерам и врачам, – положено посещать утренние конференции. Это обычные планерки-пятиминутки, сохранившие свое название от подобных утренних совещаний в отделениях больниц. Так же, как и медработники на совещаниях в отделениях, где докладывали о поступивших, пролеченных и прооперированных, о чем-то необычном, интересном или непонятном, бригады скорой помощи, сдавая смену, отчитывались о выполненных вызовах. Сколько их было, что произошло интересного, с чем необычным пришлось столкнуться. Медицина – наука наблюдательная, поэтому любой случай берется на заметку. Завершал пятиминутку обычно заведующий подстанцией или старший врач, сообщая о новых приказах, наказаниях и поощрениях, грядущих проверках, тренингах или реорганизациях.

В этот день, выйдя на очередное дежурство и привычно записавшись в бригаду к фельдшеру Ерофееву, который во время конференции принимал бригаду и пополнял расходные материалы, Таня пришла в конференц-зал и устроилась в заднем ряду, немного выделяясь белым халатом среди синих спецовок. Старший врач Виктор Васильевич Сомов на предложение заведующего сообщить нечто важное поднялся и сказал:

– Значит, так. Я обращаюсь в основном к фельдшерскому составу. Послушайте меня! – Он чуть повысил голос, чтоб покрыть шебуршание и бормотание сотрудников. – Вчера на совещании старших врачей зачитали сводку по неотложным случаям, связанным с отравлением грибами. В Ростовской, Тульской, Воронежской и Липецкой областях уже зафиксировано несколько эпизодов отравления бледной поганкой, панцирным мухомором и прочими грибами из числа ложных… У меня в кабинете есть учебник токсикологии, предлагаю зайти и ознакомиться как с характерными симптомами, так и с первой помощью при отравлении, как в первые часы, так и на вторые сутки… ибо на третьи помощь уже оказывать поздно… Отведавший бледной поганки в вареном или жареном виде имеет время – несколько дней – только на составление завещания. – Он строго нахмурил брови на сдержанное хихиканье. – Это не смешно. Спасти удается не больше десяти процентов из обожравшихся ядовитыми грибами. Даже тот факт, что вы доставляете их в центр отравлений, не дает полной гарантии на спасение. В лучшем случае это не очень мучительное умирание под наркотиками… Я напоминаю, среди грибов, которые растут в Московской и окружающих ее областях, немало смертельно ядовитых. Весной травились строчками. Летом ядовитых грибов намного больше. Например, среди них есть очень коварный грибок – оранжево-красный паутинник. По внешнему виду немного похож на рыжик, однако только похож – опытный грибник его не возьмет, а вот неопытный может. Отличает этот гриб бледный рисунок паутины на шляпке и у основания ножки, который тот же неопытный грибник принимает за характерные круги у рыжика, а ножку обычно отрезает и не рассматривает. Если взять сразу два гриба – рыжик и паутинник, – их легко отличить. Чем опасно отравление этим грибом? В нем очень опасный токсин, который приводит к поражению почек в течение пяти или пятнадцати дней после отравления. Клиника острого гломерулонефрита и почечной недостаточности. А есть грибы с нейротоксинами, вызывающими клинику инсульта. Но весьма необычного. Парализует руку с одной стороны, а ногу – с другой… Это я как вариант необычности привел, чтоб вы понимали. Возраст не соответствует, анамнез… Понимаете? Обязательно выясняйте про употребление грибов! Вот. Чтобы понять, инсульт ли это или действие грибных токсинов, нужно хорошо знать неврологическую диагностику. – Сомов достал из кармана блестящий молоточек. – Желающим выдам эти приборы под расписку. Изучите их и как ими пользоваться. Врачам знать неврологию обязательно, фельдшерам – желательно. На этом все.

Вот в этом весь Сомов. Рассказал, попугал, потребовал – и распустил. Таня пошла за ним следом, хотелось краем глаза поглядеть токсикологию. Она не грибник. И хотя папа ее большой любитель собирать грибы, он привозил их обычно уже готовыми из командировок на Север, в нефтяные районы, куда его регулярно посылали по службе. Таня знала всего несколько видов грибов: лисички, белые, подосиновики и грузди. Больше всего ей нравились лисички… потому что рыжие и веселые, а еще грузди – потому что вкусные и хрустят. Папа говорил, что груздь – царский гриб! Про рыжики Таня только слышала, но не видела их ни разу. После сомовского выступления она подумала, что теперь точно не будет есть грибы… Может быть, кроме тех, что привез папа.

У диспетчерской Таню встретил Ерофеев.

– Далеко направилась?

– К старшему врачу.

– Он позвал?

– Нет, хочу токсикологию посмотреть. Он сказал, что уже есть случаи отравления грибами.

– А, да… я слышал, по телику сообщали, – сказал Ерофеев. – Потом почитаешь, у нас вызов.

– Что дали? – Таня уже без смущения общалась с сотрудниками подстанции. Прошло то состояние, когда она краснела по любому поводу, прошли стеснительность и страх. Особенного куража еще не было, но с людьми наладились нормальные отношения. Правда, далеко не всем нравились маленькие девушки. Немало было и таких, кто откровенно недоумевал: «Зачем тебе скорая? Тяжелая, грязная работа не для таких субтильных девочек. Иди в больницу или поликлинику. Тут тебе не место». Поэтому Таня не распространялась насчет своего желания непременно пойти работать на «03». Она упорно приходила на каждое определенное графиком дежурство, хотя многие ее одногруппницы уже подписали дневники и забыли, что практика-то еще не окончилась. Таня через день появлялась на подстанции без пятнадцати восемь и ждала у диспетчерской, пока ее впишут к кому-нибудь одинокому в бригаду. Бывало, что ей прямым текстом предлагали идти домой. Не то чтоб всем нравились стажеры, но уже как-то определились: кто делился знаниями и опытом, а кому-то этим заниматься было лень, и тогда стажер становился этаким придатком – переносчиком ящика и заполнителем карточки. Бывало, что Таня собирала вещички и ехала по своим делам, пообещав себе непременно выйти на следующий день. Появление Ерофеева ее очень обрадовало. Особенно то, что он уже говорил с ней как с равной, как напарник, и то, что она поедет на вызов с ним, расценивалось как само собой разумеющееся.

– Дали как обычно: «болит живот» у мужчины тридцати лет. Ты у меня сегодня за доктора.

Таня улыбнулась. Ерофеев это называл ролевыми играми, однако не вкладывая в понятие ни малейшей частички пошлости. По сути, так оно и было – стажерка играла роль врача в бригаде «03». И совершенно не важно, что она всего лишь фельдшер, это не важно ни самому фельдшеру, ни больному, потому что в бригаде роли делятся на старшего и помощника, а бывает, что старший зовет помощника – и они вдвоем ломают голову над диагностической и тактической задачами. Это для больного и его родных приезжает врач, вот и надо поддерживать это впечатление. Ерофеев, правда, в таких случаях повторял: «Если не знаешь, что делать, прочитай инструкцию». В ролевой игре на вызове очень важно было соблюдать все правила: осматривать, расспрашивать, принимать решение, а самое главное и самое сложное – не дать больному и родственникам почувствовать, что стажер – это стажер. Ерофеев же во время таких упражнений прикидывался туповатым санитаром и только что в носу не ковырял…

Заканчивалась третья неделя практики, а Таня делала записи уже во второй общей тетради с интересными случаями. Ерофеев еще на первом дежурстве посоветовал ей запоминать адреса, имена и фамилии, а потом, вечером, записывать все, что запомнила. Тренировать память. Она удивлялась его способности цитировать фрагменты из «Реестра лекарственных средств РФ», но бывали случаи, когда, столкнувшись с новым названием препарата, Ерофеев доставал из внутреннего кармана планшет и вытягивал информацию о «неизвестном зелье», которое на поверку оказывалось старым – только дженериком, – давно разработанным лекарством со свободным патентом. Ерофеев запоминал химические непатентованные названия и все аналоги. Однажды Таня узнала, что он хорошо разбирается не только в медицине, но и во многом другом. На одном вызове парень лет пятнадцати вошел в комнату, где медики лечили женщину с повышенным давлением, и с вызовом сказал: «Да ни хрена я в этом крекинге не понимаю!» – он прижимал к груди учебник органической химии. Ерофеев обернулся к школьнику и за три минуты разъяснил разницу холодного и горячего крекинга, принцип действия ректификационной колонны. Парень широко открыл рот и вышел. Таня тоже «подобрала с туфелек нижнюю челюсть», а больная, несколько оклемавшись, спросила: «Откуда вы все это знаете?» Ерофеев ответил, что служил в части, которая охраняла нефтеперегонный завод, и им читали лекции. Дома Таня рассказала об этом случае, и папа, покачав головой, усмехнулся: «Я думаю, им читали другие лекции. Как правильно заложить заряды, чтоб разнести НПЗ… А уж принципы крекинга он просто знает – эрудит». А потом был не менее забавный случай, который Таня, может быть, и забыла бы, но… на очередном вызове оказался радиолюбитель, и Ерофеев, осмотрев гору аппаратуры на полках и столе, перекинулся с пациентом «птичьей грамотой»: «DX-станции ловите?» Пациент подтвердил, типа да, что он особенно страстно ловит QRP. Ерофеев добавил, что и QRPP с хорошей антенной может на CW покрыть несколько тысяч, если взять диапазон сорок метров. Пациент с ним согласился и тут же поинтересовался, с каким позывным работал доктор. Ерофеев загадочно улыбнулся и сказал: «Корсар». Дядька почему-то скис и больше эту тему не поднимал.

Таня ничего из этой беседы не поняла, но зачем-то запомнила. И когда они выходили из подъезда, спросила Сашу:

– А почему «Корсар»?

– Потому что капитан Блад был врачом и пиратом, корсаром, – ответил Ерофеев и окончательно запутал Таню, а она, чтоб он не посчитал ее еще большей дурой, чем уже считал, не стала расспрашивать, кто это такой.

Она спросила у сестры, знает ли та, кто такой капитан Блад. На что сестра принесла книгу Рафаэля Сабатини. Таня проглотила этот пиратский роман за три дня и поняла, почему Ерофеев использовал позывной «Корсар». Она ощутила не внешнее, а внутреннее сходство литературного персонажа и реального человека.

У мужчин тоже иногда болит живот. И хотя болезненные ощущения чаще посещают женщин в силу их физиологии, схожие неприятности бывают и в мужских животах.

Таня повесила фонендоскоп на шею, в нагрудный кармашек положила неврологический молоток и маленький фонарь, которым американские врачи обожают светить в глаза в надежде увидеть там что-то особенное. В один карман сунула тонометр, в другой – глюкометр и пожалела, что нет зеркальца на лоб, как у ЛОР-врачей. Тогда уж точно никаких сомнений – врач приехал, специалист по животам.

Живот болел, и в этом не было сомнений. Таня осматривала немного рыхловатого парня, который все норовил, вопреки своей болезни, заглянуть ей в декольте, ощупывала ему живот, изучала симптомы раздражения брюшины, и все ее выводы сходились к тому, что воспален аппендикс. Боль определялась справа внизу живота, но какая-то неубедительная боль. И вдруг Таня вспомнила:

– А что вы ели?

– Когда? Вчера? – Парень чуть повернулся на правый бок. – Так удобнее. Да ничего я не ел такого…

– Какого такого? Что вы имеете в виду под «таким»?

– Ни колбасы, ни сала, ничего острого, или соленого, или копченого… – перечислил больной. – Суши ел… сасими, роллы… а нет… это было, черт… сейчас вспомню… грибы шиитаке были в ресторане. Но там все свежее.

Таня посмотрела краем глаза на Ерофеева – тот высунул кончик языка и пытался что-то на нем увидеть. Саша дурачился. «Он мне не подскажет, – подумала она. – Что же еще посмотреть?» Ерофеев все рассматривал язык. И до Тани дошло:

– Язык покажите!

Больной показал язык, а Ерофеев принялся чесать свой пальцем. Таня решилась и тоже потрогала язык больного пальцем – тот был сух. Ерофеев сунул руку под мышку и держал так ее, рассматривая люстру на потолке. Таня полезла в ящик, достала термометр и протянула больному:

– Меряйте температуру! Рвоты или тошноты не было?

– Было, – сказал парень, засунув градусник под мышку. – Я проснулся оттого, что тошнило. Вчера мы немного выпили, ну совсем чуть-чуть, граммов пятьдесят-сто коньяка, и я не пьяным лег спать. Когда приехал, часа три еще сидел в Интернете, потом спать лег, а утром проснулся от тошноты, хотел вызвать рвоту – думал, отравился или что… не идет. Давился, давился, да все без толку. Да меня и сейчас подташнивает, нехорошо и трусит…

– Что делает?

– Трусит… – Парень потряс руками. – Морозит… Не знаю, как еще сказать…

– Знобит? – подсказала Таня.

– Да, что-то вроде, но не так, как при гриппе, а как-то изнутри…

Таня снова оглянулась на Ерофеева, но тот изучал ногти на руках. Она уже подумала, что ей тоже надо осмотреть пальцы у больного, но Ерофеев вдруг перевернул руку ладонью вверх.

– Повернитесь на левый бок, – сказала «доктор» больному.

Парень послушно повернулся и закряхтел:

– Не могу, тянет… больно.

Таня забрала термометр – на нем значилось тридцать семь и семь, а Ерофеев почесал себе живот через рубашку. И она вспомнила один симптом, который показывали Саша и Сомов. Девушка не помнила, как он назывался по автору, но скомандовала:

– Лягте на спину.

Парень выполнил приказ, а Таня натянула над животом футболку так, чтобы ткань чуть касалась кожи, и быстро сверху вниз несколько раз провела пальцами по животу: слева и справа.

– Ой, – крикнул парень, – больно!

– Справа? – уточнила Таня и хотела еще раз повторить, но больной поймал ее за руку.

– Не надо. Как будто током пробивает и теперь ноет.

Ерофеев изобразил лицом: «Еще что-то неясно?»

Таня убрала все приборы в ящик. Поджала губки, сделала самое серьезное выражение лица и сказала:

– У вас острый аппендицит. Нужно ехать в больницу. Собирайтесь!

Она ждала нытья: «Да не надо, а может быть, пройдет? Давайте подождем? Сделайте мне укольчик…» – однако парень задал только один вопрос:

– Это точно?

Он смотрел ей в глаза. И она не дрогнула, не отвела взгляд, а сказала очень серьезно и уверенно:

– На сто процентов, все симптомы и температура. Да вы сами видите. У меня нет сомнений.

– У меня тоже, – сказал Ерофеев, придурковато улыбнувшись. – Доктор, она знаить точно… Мне, кароче, че, звонить, место просить?

Таня сжала губы в куриную попку, чтоб не рассмеяться, и сказала вот так, не разжимая губ:

– Да, пожалуйста, позвоните и запросите место для мужчины с острым аппендицитом.

Ерофеев извлек телефон и принялся дозваниваться.

Таня поняла: у Саши отличное настроение, она все делала правильно, нигде не ошиблась, и сейчас он просто дурачится, чтоб снять ее напряжение и волнение.

Парня отвезли в хирургию, там подтвердили диагноз, и не успела бригада уехать, как больного уже побрили, переодели и подняли в экстренную операционную.

В машине Ерофеев спросил у Тани:

– Ну что, продолжаем ролевые игры?

Она кивнула в знак согласия.

Весь день до шести вечера они осматривали больные животы, была одна больная спина – радикулит у жениха на свадьбе после того, как он вынес невесту из ЗАГСа на руках, и гипертоническая болезнь, когда пожилая женщина никак не могла снизить себе давление. Животы… животы… Утро началось с аппендицита, потом был острый холецистит – отвезли. Не успели вернуться на подстанцию, прямо во дворе дали еще один вызов – «болит живот у мужчины шестидесяти лет». И впервые Таня услышала абсолютную тишину в животе, а где-то на грани слуха тукало сердце и время от времени раздавался тонкий звук, будто капля в блюдце упала. Живот болел весь – от верха до низа и справа налево. Язык – как терка. Давление очень низкое. Рвота была, а теперь только позывы, также позывы на дефекацию. Вот тут Таня испугалась. Она беспомощно попросила:

– Саша, я ничего не понимаю. Живот молчит… Перитонит вроде бы есть, но весь живот!

Ерофеев перехватил эстафету. Он не стал демонстрировать свое начальничество, просто задал два вопроса:

– Когда живот заболел?

– Вчера вечером, – кряхтя, ответил мужчина.

– Аритмия сердца бывает? Мерцательная?

– Да, – сказал мужчина, – бывает. Сама собой проходит или таблетки выпью – и успокаивается.

Ерофеев, обращаясь и к Тане, и к больному, сказал:

– Везем в больницу, срочно. Ставим капельницу с ГЭКом, носилки, место запрашивай на острый живот.

– А что у него? – тихо спросила Таня.

– Я не уверен на сто процентов, но все говорит за то, что это тромбоз кишечных артерий.

От выражения лица Ерофеева Таню мороз продрал по спине.

Они отвезли мужчину в ту же больницу, что утреннего парня с аппендицитом. И снова дежурный хирург согласился с поставленным диагнозом. Прямо из смотровой он позвонил куда-то и сказал коротко:

– Катастрофа в животе.

Выйдя из приемного, Таня пристала к Ерофееву:

– А тромбоз кишечных артерий – это очень страшно?

– Очень, – коротко ответил Саша, – мы его привезли умирать.

– Неужели ничего нельзя сделать?

– Вчера еще можно было бы, – говорил спокойно Ерофеев, но она чувствовала, что ему нехорошо. Она могла бы не расспрашивать, понять его состояние, перенести разговор на другой раз, но что-то, интуиция, наверное, подсказывало – другого раза может не быть.

– То есть если бы он вызвал скорую вчера и его отвезли бы в больницу, был бы шанс спасти?

– Да. Только не спрашивай меня, почему он не вызвал вчера. Я не знаю, я не могу ответить на этот вопрос уже пять лет, почему они отказываются от больниц с острым инфарктом, острым тромбозом, инсультами. Я не знаю, откуда берется эта формула: «А может, подождать?» Я не знаю, почему они нам не верят. Но я знаю, что каждый человек вправе распоряжаться своей судьбой – и этот мужчина распорядился ею так. Сократив время своей жизни до двух суток в реанимации. Может быть, знай он, что происходит в его животе, он бы иначе поступил. Но он не знал. Он думал, что это так, ерунда, поболит – и пройдет… и ждал всю ночь и полдня, пока не понял, что не проходит. Но время-то уже ушло. И у него в животе сейчас гной вперемешку с гниющими переваренными кишками. И там ничего уже не восстановится.

Скрытая ярость и отчаянье в голосе фельдшера что-то зацепили в сердце, и Таня не заметила, как заплакала.

– Чего ревешь? – спросил Ерофеев.

Она пожала плечами. А что ответишь? Слезы сами бегут из глаз…

Начнем по порядку. Отравление грибами чаще происходит в летне-осенний период, однако из-за того, что многие стали пользоваться морозильными камерами, вероятность отравиться перешла и на зиму, и на весну. Токсины грибов подразделяются на нейротоксичные – поражающие нервную систему, нефротоксичные – поражающие почки, и гепатотоксичные – поражающие печень. Есть еще гемолитические яды – разрушающие кровь, но они чаще встречаются в животном и растительном мире.

Весной обычно происходит отравление строчками и сморчками, точнее, их токсином – гельвелловой кислотой, которая разрушает клетки крови – эритроциты. Симптомы отравления проявляются через 3–6 часов (тошнота, рвота, слабость, желтушность слизистых). Если грибы не были правильно подготовлены (отварены в подсоленной воде 20 минут), то меры по профилактике отравления надо принимать до наступления симптомов. Основная общая мера первой помощи при ПОДОЗРЕНИИ на отравление грибами – это промывание желудка. И тут нельзя обойтись 1–2 литрами воды. Промывать нужно 3–5 литрами, с промежутками в час-два, и в это время принимать активированный уголь в объеме три-пять пачек на прием (30–50 таблеток). Даже если в промывной воде уже нет кусочков грибов, это не означает, что они не попали в кишечник (особенно если лечение начали спустя 2–3 часа после приема пищи), поэтому очень важно промывать желудок многократно, даже если он пуст. Зачем? Дело в том, что активированный уголь и вода забирают токсины из крови прямо через слизистую оболочку.

К более специфической профилактике и лечению отравления (до клинического проявления и на начальном этапе) относится применение солевых слабительных и полимеров: магнезии сульфата в порошке из расчета 1 столовая ложка на полстакана воды или 2 столовые ложки на стакан. После чего нужно выпить много минеральной воды без газа (1–2 литра). После дефекации процедуру можно повторить еще один-два раза. Кроме магнезии, отлично подходит глауберова соль (1 столовая ложка на полстакана воды), карловарская соль (до 10–15 таблеток) или гутталакс (весь флакон на пол-литра воды). Но наиболее эффективен препарат фортране – 1 пакет на литр воды (всего нужно выпить 4 пакетика друг за другом за 2 часа). После такого ПРОМЫВАНИЯ КИШЕЧНИКА нужно снова выпить 50 таблеток активированного угля.

Спустя 2–3 часа после приема сорбента можно начинать пить (например, сладкий кисель), можно съесть несколько ложек сладкой овсяной каши без молока и масла. На следующий день необходимо начать прием поливитаминов. Кроме того, рекомендуется принять 1 десертную ложку растительного масла (в еде) и соблюдать диету № 1 (язвенного стола).

Если же время профилактики упущено и спустя 2–5 дней после употребления грибов появились симптомы отравления, то необходимо обращаться к врачам-токсикологам, готовиться к долгой борьбе за жизнь в реанимации, очищению крови, капельницам и молиться. Особенно это касается отравления бледной поганкой и оранжево-красным паутинником, ибо у этих грибов медленно действующие токсины, проникающие в клетки внутренних органов и разрушающие некоторые ферментные системы, что приводит к жировому переполнению тканей органов и их гибели. Патологоанатомы в таких случаях при вскрытии обнаруживают не печень и почки, а буквально куски жира весом в несколько килограммов.

Чего точно НЕЛЬЗЯ делать и в чем ошибка многих, кто опасается, что съел ядовитый гриб? Это, не промыв желудок, ВЫПИТЬ ВОДКИ ИЛИ МОЛОКА. Многие токсины спирторастворимы и жирорастворимы, а значит, прием этих веществ усилит выделение ядов из кусочков грибов и их всасывание в кровь.

Симптомы отравления грибами (именно ядовитыми, а не консервами) отличаются типами ядов. Если молоканы и горчаки вызывают раздражение кишечника и понос, то с этим все более-менее ясно: два пальца в рот – и удалить содержимое желудка. Мухоморы содержат мускарины и галлюциногены, а значит, будут обильное слюнотечение и галлюцинации – «веселые картинки». А вот грибы, содержащие аманитин и фаллоидин (бледная поганка, мухомор белый, мухомор вонючий), медленно убьют – и тут симптомы, проявившись на 3–5-е сутки (тошнота, рвота, понос), настолько выразительны, что не вспомнить о грибах сможет только лишенный мозга.

В рассказе поднята тема «острого живота» и приведены две серьезные, требующие госпитализации ситуации – острый аппендицит с проявлениями локального перитонита (который очень быстро перейдет в разлитой) и тромбоз мезентериальных артерий кишечника, который начинается с ноющей, постоянно нарастающей боли в животе. Часто тромбозу предшествует нарушение сердечного ритма (и его последующее восстановление), сильная физическая нагрузка (рывок штанги), то есть причины, способствующие отрыву кусочка тромба и закупорке кишечной артерии. Главной ошибкой в таких случаях будет применение обезболивающих и тепла на живот. А также ожидание – «авось пройдет!». Все, что можно делать при острой нарастающей боли в животе (сопровождающейся повышением температуры), рвоте, – это холод (лед) на живот и немедленное обращение к медикам. Мне известен случай, когда человека с аппендицитом несколько часов везли зимой через степь в город, и только пакет со льдом уберег его от разрыва гнойного аппендикса, который прорвался прямо в лотке уже после удаления.

Если быстро невозможно доставить человека с явными симптомами аппендицита (глухая тайга, открытое море) и есть под рукой ЛЮБЫЕ антибиотики, их можно применять. Это притормозит развитие гнойного процесса. Пить алкоголь не стоит. Он не подействует на воспаленный отросток, но снизит боль и может привести к упущенному времени для операции.