Глава 2
Коварная хворь прогрессирует
Страшные цифры
С
огласно исследованиям, проведенным среди 2,7 миллиона человек из 199 стран в 1980 и 2008 годах, распространение диабета 2-го типа в 2008 году выросло на 9,8 % у мужчин и на 9,2 % у женщин по сравнению с 8,3 % и 7,5 % соответственно в 1980-м. Пик увеличения наблюдался в Океании (15,5 % диабета у мужчин и 15,9 % у женщин), это связано с резким переходом, в частности народа маори, от пищи, включающей в основном рыбу и овощи, к рациону западного образца. Сильный рост заболевания произошел также в Южной и Центральной Америке, Карибском бассейне, Северной Африке и на Ближнем Востоке.
«Circulation» – газета Американской ассоциации кардиологов, в 2007 году опубликовала результаты исследования, которое проводилось в 63 странах среди 168 159 человек возрастом от 18 до 80 лет – (IDEA) International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (Международный день оценки абдоминального ожирения). Вердикт таков: более 50 % (до 66 %, по мнению некоторых источников) мирового населения страдает лишним весом или ожирением, из них второй недуг охватил 7 % населения Азии и около 36 % Канады.
Настораживает бурный рост ожирения в странах БРИК (Бразилия, Россия, Индия и Китай). В Китае, например, насчитывается не менее 90 миллионов человек с избыточным отложением жира (то есть с 1996 до 2006 года произошло увеличение этого показателя на 156 %), при этом четверть населения Поднебесной имеет избыточный вес. В Мексике ожирение охватывает 30 % населения, 70 % пожилых людей в этой стране следовало бы сбросить лишние килограммы. Тропический рай не исключение: исследования Министерства здравоохранения Маврикия 2011 года показали, что у 21 % школьников от 13 до 15 лет избыточный вес, а у 6,2 % – ожирение, и в последние десятилетия эти цифры растут.
В соответствии с национальным опросом «Obépi-Roche», который проводится каждые три года, у 15 % пожилого населения Франции диагностируется ожирение, это почти вдвое превышает показатель 1997 года, и 32,3 % жителей этой страны имеют лишний вес. Результаты 2012 года говорят об увеличении этих цифр. За пятнадцать лет французы прибавили в весе в среднем на 3,6 кг, а в обхвате талии – на 5,3 см (теперь она составляет 90,5 см).
Еще более серьезная вещь: отмечена тенденция к набору веса у молодых людей 18–25 лет (+35 %!), и в этой возрастной группе и по сей день не наблюдается спада эпидемии ожирения. Проанализировав этот скачок, правительство совместно с сельскохозяйственными производителями рассматривает вопрос об изменении правил маркировки продуктов в сторону большей очевидности состава для покупателя. Однако процесс идет очень медленно.
Диабет 2-го типа в настоящее время затрагивает около 250 миллионов человек (6 % мирового населения), причем около 1/5 из них даже не догадываются об этих проблемах. Если верить прогнозу Международной федерации диабета (IDF), его распространение вырастет к 2025 году на 55 % как в развитых странах, так и в государствах, которые бурно развиваются в последнее время, таких как: Индия, Китай и страны Персидского залива. Это зло затрагивает все более ранний возраст, даже детей младше 15 лет, и прогрессирует со скоростью 3 % в год.
Впервые после того, как статистикой были зафиксированы ужасающие цифры, связанные с ожирением, а возможно, впервые в истории человечества, людей с избыточным весом стало больше, чем недоедающих: около 1,6 миллиарда взрослого населения страдает этим недугом (из них 500 миллионов – клиническим ожирением) против приблизительно «всего» одного миллиарда голодающих.
Две трети диабетиков страдают либо лишним весом, либо ожирением. Связь между 2-м типом диабета и весом человека заставляет некоторых специалистов говорить о «диабетоожирении». А принимая во внимание повсеместную распространенность этой проблемы, можно с большой вероятностью предположить, что вряд ли получится решить ее в ближайшие десятилетия.
Тенденция к набору лишнего веса у наших современников – одна из основных причин роста количества случаев диабета 2-го типа. Межнациональная компания «Coca-Cola» серьезно обеспокоена тем, что эпидемия ожирения может снизить спрос на ее продукцию.
Судя по опросу 9,1 миллиона взрослых людей из 199 стран, количество людей с ожирением (чей ИМТ – индекс массы тела – превышает 30 кг/м2,) менее чем за тридцать лет удвоилось: количество мужчин – с 5 % до 9,8 % и женщин – с 8 % до 13 %. В Соединенных Штатах и Канаде это касается примерно трети взрослого населения, во Франции стало в полтора раза больше случаев ожирения, в Китае – в три раза больше. «Стоимость ожирения» в этой стране оценивается в 2–6 миллиардов евро, это составляет от 1,5 до 4,6 % расходов на медицинское страхование этих больных. Что касается диабета, он стоит около 15 миллиардов евро, что составляет 10 % расходов на здравоохранение. Цена пандемии диабета в мире приближается к 340 миллиардам евро в год, то есть в среднем – 5–10 % бюджета здравоохранения индустриально развитых стран.
В настоящее время в США ожирение является второй по частоте причиной смерти (после табака): 200 000 случаев ежегодно. 78 миллионов американцев – предиабетики, 70 % из них станут диабетиками, если своевременно не примут мер.
Цифры и информация, собранные в результате статистических исследований на тему ожирения и диабета, по-настоящему устрашают. Люди стремительно теряют здоровье, и если так будет продолжаться и дальше, то через несколько поколений в мире просто не останется здоровых взрослых людей.
Опасность стать диабетиком
Стадии развития болезни
Весь мир столкнулся с эпидемией ожирения, диабета и «диабетоожирения». Хорошая новость: при правильном подходе от ожирения можно избавиться, правда, относительно медленно, если, конечно, человек не становится диабетиком 2-го типа. Так или иначе, всегда имеется предварительный период предиабета, который может длиться от двух до двадцати пяти лет, в зависимости от нашей генетики. Именно в этой фазе нужно действовать, чтобы остановить развитие диабета.
От увлечения сладким до непереносимости глюкозы. Каково происхождение тяги к сахару? Когда человек очень любит вкус сладкого, белый хлеб, такой вид лапши, который тает во рту… организм слишком часто запускает механизм, позволяющий правильно преобразовывать глюкозу. Обычно приток глюкозы в кровь провоцирует освобождение инсулина поджелудочной железой с целью быстро привести гликемию (концентрацию глюкозы в крови) к норме. Постепенно эти регулирующие механизмы от слишком частого использования расстраиваются; печень и ткани, подверженные воздействию инсулина, начинают последовательно сопротивляться: проявляется то, что называется нарушенной толерантностью к глюкозе.
От непереносимости глюкозы к предиабету. У людей с непереносимостью глюкозы инсулин все менее эффективно действует на печень, мышцы, рецепторы адипоцитов (жировых клеток, аккумулирующих жиры и сахара) и все клетки, которые абсорбируют глюкозу при ее поступлении в кровь. Они хуже используют глюкозное топливо. В ответ на инсулин печень медленнее реагирует на глюкозу, ухудшается ее способность вырабатывать глюкозу из аминокислот (неоглюкогенез в печени). На этой стадии развития метаболических нарушений врачи-специалисты могут диагностировать снижение транспортировки глюкозы внутрь клеток.
В результате печень, очень занятая управлением моносахаридами, больше не в силах транспортировать жиры, которые накапливаются в этом органе, способствуя печеночному и мышечному стеатозу (скоплению жира), что поддерживает сопротивление инсулину. Врачи называют данный феномен «инсулинорезистентностью». Сегодня она представляет собой главный фактор риска предсказуемого диабета 2-го типа. При высоком показателе инсулинорезистентности содержание жира в мышцах повышается. Плохо переработанные жиры действуют на транспорт глюкозы ГЛЮТ-4, который отвечает за доставку этого вещества внутрь клеток. Инсулин хуже взаимодействует с клетками. Опыты на животных дали возможность определить, что рост уровня жиров в органе или ткани увеличивает их инсулинорезистентность. Похожее явление происходит в процессе старения: утрачивается эффективность мышц и на 40 % снижается активность митохондриальных ферментов в печени и мышцах, что сокращает окисление (или использование) свободных жирных кислот и провоцирует инсулинорезистентность. Заметить ее наличие у человека с помощью тестов затруднительно, только измерение гликемии и уровня инсулина в крови позволяет определить наличие или отсутствие инсулинорезистентности.
Индекс HOMA (Homeostasis Model Assessment)vi6
Этот индекс является прекрасным средством ранней диагностики инсулинорезистентности, так называемой «периферической диагностики», на уровне печени и мышц (выявляется риск предиабета и в конечном счете диабета 2-го типа). Метод основан на сравнении показателей гликемии и инсулинемии натощак, не принимая в расчет вес, индекс массы тела и состояние здоровья.
На этой стадии совершенно законно говорить о предиабете, промежуточном состоянии между нормальным регулированием глюкозы и упомянутым диабетом 2-го типа. Он определяется по следующим показателям:
● Умеренной гипергликемии (увеличенный уровень глюкозы в сыворотке крови): согласно критериям ВОЗ, превышающий 1,10 г/л, но ниже 1,26 г/л. Напомним, что нормальная гликемия натощак находится между 0,7 г/л и 1,10 г/л.
● Нарушению толерантности к глюкозе (определяется по гликемии между 1,40 г/л и 2 г/л через два часа после перорального приема 75 г глюкозы).
● Содержанию гликированного гемоглобина, показатель которого – от 5,7 до 6,4 %. Гликированный гемоглобин соответствует совокупности молекул гемоглобина (молекулы, которые снабжают кровь кислородом), измененных присутствием глюкозы. Обычно «измененный» гемоглобин составляет 4–5,6 % гемоглобина, участвующего в кровообращении.
Опасность возникновения диабета 2-го типа у обычного человека составляет 0,7 % в год, а у людей, имеющих хотя бы одну из перечисленных метаболических аномалий, угроза возрастает на 5–10 % в год (заболевание становится практически неизбежным, если человек не изменяет своих привычек).
Чтобы облегчить пациентам-предиабетикам процесс анализа, разработана клиническая оценочная шкала рисков диабета (Diabetes Risk Score). Основой служит опросник, группирующий информацию о диабете и гипертонии в анамнезе семьи, а также физической деятельности и прочих важных данных (возраст, вес, обхват талии). Если показатель шкалы находится в пределах 13–20, риск развития диабета 2-го типа в ближайшие десять лет равен 32,7 %.
Болезнь развивается постепенно, но неуклонно. И остановить ее нужно попытаться до того, как она перешла в необратимую фазу диабета 2-го типа. Будьте внимательны к своему здоровью. Чаще сдавайте анализ на сахар.
От предиабета к диабету 2-го типа. Один важный орган метаболизма стоит рассмотреть поближе: мы имеем в виду поджелудочную железу. Сначала бета-клетки, расположенные в островках Лангерганса поджелудочной железы, производят больше инсулина, чтобы компенсировать нечувствительность и поддержать гликемию натощак в нормальных пределах. Функционируя с превышением возможностей, поджелудочная железа устает, что, в конце концов, приводит к снижению секреции инсулина. Тогда в кровеносных сосудах наступает перерождение, а затем саморазрушение (апоптоз) бета-клеток, ускоренное токсическим воздействием излишней глюкозы и жирных кислот. Когда поджелудочная железа больше не способна компенсировать потерю чувствительности клеток инсулина, наступает диабет 2-го типа (гликемия натощак превышает 1,27 г/л).
Диабет 2-го типа, неизлечимое заболевание с тяжелыми осложнениями. При настоящем состоянии медицины, как только наступила точка невозврата, то есть у человека обнаружен диабет, он останется диабетиком на всю жизнь без надежды на выздоровление. Можно и нужно лишь принимать гигиенические и диетические меры и/или медикаментозное лечение, чтобы предупредить заболевание сердечно-сосудистой и нервной системы. Поскольку диабет 2-го типа неизлечим или плохо излечим, он неизбежно ведет к более или менее длинной цепи очень серьезных осложнений.
Риски для организма, связанные с диабетом 2-го типа
Риск для артерий
Макрососудистые нарушения (макроангиопатия) поражают коронарные артерии и ведут к инфаркту миокарда; затрагивают артерии мозга и угрожают инсультом головного мозга (ИГМ); причиняют ущерб артериям ног и вызывают облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Кроме того, диабетики страдают ишемической болезнью сердца, которая часто проходит незамеченной (редко они испытывают небольшую боль или вообще ничего не чувствуют). Тем не менее, риск сердечно-сосудистых нарушений у диабетиков в 2–5 раз выше (в зависимости от прочих сопутствующих обстоятельств), чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Когда у диабетика случается инсульт головного мозга (ИГМ), прогноз менее оптимистичный и чреват риском сосудистых осложнений, особенно у молодых людей. Что касается артериопатии нижних конечностей, то она зачастую сопровождается неврологическими нарушениями, могущими привести к гангрене. Поскольку ткани больше не омываются, возникает некроз, в результате неизбежна ампутация пальцев, потом ступни, голени и всей ноги. Диабет 2-го типа – основная причина нетравматической ампутации.
В мелких кровеносных сосудах, капиллярах, избыток сахара имеет тенденцию кристаллизоваться и закупоривать их (микроангиопатия), например в сетчатке (диабетическая ретинопатия) и в почках (гломерулопатия), что может привести к хронической почечной недостаточности и необходимости регулярного диализа. Токсичность глюкозы, кроме всего прочего, активирует ренин-ангиотензиновую систему, регулирующую кровяное давление, и увеличивает клейкость тромбоцитов. Что касается глаз, то в наше время диабет 2-го типа является главной причиной нетравматической слепоты.
Неврологические риски
Могут также начаться неврологические нарушения (полиневрит), в основном периферических нервов с обострением в нижних конечностях: с болями или, наоборот, потерей чувствительности в подошвах ног.
Риск для сердечно-сосудистой системы
Получается малооптимистичная картина, если вообще здесь есть место оптимизму, особенно если присутствует метаболический синдром (сочетание избыточного веса или ожирения, в первую очередь абдоминального, с артериальной гипертонией и/или дислипидемией – избыток липидов в крови – гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией). Метаболический синдром обостряет риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с диабетом второго типа. 70–90 % людей с диабетом 2-го типа имеют склонность к повышенному давлению, у 55–70 % из них – дислипидемия. Выводы, сделанные из эпидемиологических показателей синдрома инсулинорезистентности, следующие: все факторы риска для сердечно-сосудистой системы линейно возрастают с повышением гликемии и уменьшаются, как только снижается уровень сахара в крови.
Прочие риски
Кроме того, поражаются: мочеполовой аппарат с нарушением эрекции у мужчин. Среди классических осложнений при диабете 2 часто присутствует импотенция. Диабет является первой причиной полового бессилия.
Иногда отмечаются нарушения пищеварительной и вегетативной системы (ортостатическая гипотензия); случаются инфекционные заболевания кожи, мочевой системы, зубов. Последние исследования показывают, что диабет увеличивает риск смерти, вызванный патологией почек (+ 300 %) или печени (+ 136 %), инфекционными заболеваниями (+ 139 %), раком (+ 25 %). Риск рака печени возрастает на 116 %, рака поджелудочной железы – на 51 %, рака яичников – на 45 %, рака мочевого пузыря, рака толстой или прямой кишки – на 40 %, рака легких – на 27 % и рака груди – на 25 %. В общем, ожидаемая продолжительность жизни сорокалетнего американца с диабетом уменьшается на 11,6 лет (18,6, если брать в расчет критерии качества жизни); для женщин цифры соответственно – от 14,3 до 22 лет.
Диабет второго типа – молчаливое заболевание
Диабет 2-го типа – заболевание молчаливое и коварное. Опасность диабета этого типа заключается в его способности протекать бессимптомно и развиваться в течение многих лет, если совершенно случайно он не обнаружится при каком-либо осмотре (диагноз может опоздать на семь лет!). Тем временем диабет продолжает свое разрушительное дело. К моменту диагноза от 10 до 29 % пациентов уже страдают ретинопатией; 10–37 % – протеинурией (присутствием белка в моче), что означает сбой в функции почек; у 14 % – коронарные ишемические осложнения (грудная ангина, она же – стенокардия)… В 2009 году зафиксировано около 32 000 смертельных случаев от диабета, то есть 6 % от общего количества всех смертей.
Как и ожирение, диабет 2-го типа захватывает все более молодых людей: сегодня растет число детей, болеющих тем, что раньше называлось диабетом «взрослого типа», так как он затрагивал в основном сорока– и пятидесятилетних людей. Эта тенденция, возникшая в странах Атлантики, вот уже лет десять угрожает Европе, притом что еще нет точных данных, чтобы оценить размах болезни. Больше всего беспокоит то, что диабет 2-го типа очень трудно выявляется; особенно сложно его диагностировать у детей и подростков, тем более что при осмотре этот диагноз даже не приходит в голову врача! А ведь болезнь значительно быстрее развивается у молодых и приводит к тяжелейшим почечным и сердечно-сосудистым осложнениям.
Предиабет – этап тоже молчаливый
Между гомеостазом (стадия, на которой метаболизация глюкозы и инсулина проходит нормально) и диабетом 2-го типа есть временной промежуток, который называется предиабетом. Напомним, что в клиническом плане диабет характеризуется нарушенной толерантностью к глюкозе (определяется по гликемии через два часа после перорального приема 75 г глюкозы и составляет от 1,40 до 2 г/л) или умеренной гипергликемией натощак (в противоположность откровенной гипергликемии, которая наблюдается при диагностированном диабете), превышающей 1,10 г/л, но ниже 1,25 г/л.
Предиабет сам по себе не считается патологией в полном смысле этого слова, но это последний этап перед диабетом 2-го типа. Действительно, каждый год у 0,7 % населения, имеющего нормальную гликемию, развивается это заболевание. Когда показатель повышается с 5 до 10 % в год у тех, кто имеет нарушенную толерантность к глюкозе и/или умеренную гликемию натощак, тогда можно почти с уверенностью сказать, что, если они не изменят своих привычек, у них разовьется диабет. Однако не все потеряно: группа американских исследователей в течение примерно шести лет выборочно наблюдала за людьми с предиабетом в рамках Программы профилактики диабета (DPPOS) и выяснила, что восстановление нормы гликемии на 56 % сокращает риск последующего развития диабета 2-го типа.
Все это говорит о чрезвычайной важности предупреждающих мер, они помогут избежать возникновения диабета 2-го типа, когда положение еще поправимо. Как теперь известно, сердечно-сосудистые проблемы, которые ускоряют заболевание, проявляются до стадии предиабета. Именно поэтому очень важно следить за состоянием этой системы организма.
Период перехода от предиабета к диабету 2-го типа не определен: он может длиться и два года, и двадцать лет. Это хорошая новость, так как она означает, что есть время противодействовать и принять необходимые меры, чтобы приостановить патологические процессы.
Генетика и эпигенетика: жесткий диск и программное обеспечение жизни
Расшифровка генома человека позволила идентифицировать множество генов, определяющих тенденцию к ожирению. Но их эффект относительно слабый, поскольку они воздействуют лишь на голод и насыщение, на самом деле большую роль играют социальные факторы: например неограниченный доступ к пище, что стало в последние десятилетия нормой во многих странах мира.
Эпигенетика – область знаний об изменении экспрессии генов, связанных с окружением человека. Наш геном не меняется, не мутирует, ну, если только немного, но адаптируется. И этот механизм адаптации влияет на гены. Из 24 000 генов, имеющихся у нас в ДНК, мы задействуем только 8 000. Когда меняется окружение или питание, то мы влияем на экспрессию генов. Мы активируем некоторые гены, которые раньше не были активными, и эти «активации» передаются и расширяются из поколения в поколение, их получают дети; потом дети детей, и все они «включают» эти спящие гены все с большей легкостью.
Передача приобретенных характеристик подрывает законы генетики. Каждая клетка, помимо генома, обладает своим эпигеномом. Эпигенетические модификации передаются в момент деления клеток, но не меняют последовательность нуклеотидов ДНК. Все происходит так, будто ДНК становится нашим «жестким диском», а эпигенетика – программное обеспечение, которое «рулит» поведением генов.
Это означает, что фактор окружения, каким бы он ни был, может вторгаться в развитие плода, чтобы сбить программу конструкции организма. Режим питания будущей матери может перепрограммировать и депрограммировать гены, которые она сама унаследовала от своих родителей. Из множества исследований известно, что питание матери в течение беременности вносит эпигенетические изменения, которые передаются ребенку, они могут вызвать предрасположенность к диабету 2-го типа.
Эпидемиолог из INSERM (Национального института здоровья и медицинских исследований, Франция) показал, что влияние окружения на обоих родителей распространяется на много последующих поколений. Судя по проведенным в Швеции и Нидерландах исследованиям с изучением качества урожаев начиная с XIX века, риск заболеть диабетом 2-го типа прямо связан с питанием наших предков. Эта опасность зависит от того, как наши родители, бабушки-дедушки переживали время голода или, наоборот, изобилия в пубертатный период, как питались женщины во время беременности.
Новаторские работы недавно созданной DOHaD (Интернациональное сообщество по исследованию происхождения здоровья и болезни) вызывают большой интерес. В них утверждается, что питание будущего отца в годы, предшествующие беременности жены, оказывает большое влияние на экспрессию генов потомства. Результаты работ пересекаются с анализом 1994 года так называемой нидерландской «когорты голодающих»: у девочек от беременных матерей, перенесших в Амстердаме зимой 1944 года страшный голод, показатель диабета выше среднего. Были выделены эпигенетические маркеры, передаваемые как минимум двум поколениям. Это означает, что наши потомки подвергаются риску платить за наши ошибки. Есть и хорошая новость: данный механизм работает в двух направлениях, значит, это явление обратимо. И в самом деле, при отсутствии факторов питания или окружения, которые провоцируют экспрессию этих опасных, но, как правило, малоактивных генов, последние возвращаются в исходное состояние.
Эпигенетики считают, что происхождение мигрантов составляет признанный фактор риска диабета 2-го типа. У людей, приехавших из других регионов мира, пока не выявлено доброкачественных генов, чтобы управляться с продуктовым изобилием «богатых» цивилизаций. Случаи диабета 2-го типа, как и случаи ожирения у американских детей, подтверждают эти эпигенетические изменения, больше всего затронувшие детей американо-индейского, затем, соответственно, африканского, азиатского, испаноговорящего и, наконец, европейского населения.
Как диагностировать предиабет
Установление предиабета сталкивается с трудностями, потому что общепринятые критерии его определения не направлены на эффективную профилактику дальнейшего ухудшения состояния. Невероятно, но это происходит по таким практическим соображениям, как стоимость, длительность измерения непереносимости глюкозы, тем более что речь идет лишь об одном факторе риска, ведь больше чем у половины людей с нарушенной толерантностью к глюкозе в течение пяти лет после обнаружения непереносимости глюкозы диабет 2-го типа не развивается.
Клинический тест DECODIAB Университетского медицинского центра (CHU) Нанта под руководством профессора Б. Карью направлен на выявление новых генетических и биохимических маркеров в развитии диабета 2-го типа у пациентов с предиабетом. Тест проводится в рамках исследований программы IT-Diab (Инновации в терапии диабета), рассчитанной как минимум на пять лет и включающей группу из пятисот человек с предиабетом, отобранную на основе клинического анализа (группа риска) и измерения гликемии натощак. Сто человек участвуют в исследовании DECODIAB. Биомаркеры в группе пациентов дадут возможность лучше понять психопатологию диабета 2-го типа, распознавать пациентов с риском и осуществлять стратегию терапии категории, наиболее предрасположенной к диабету 2-го типа.
Для того чтобы облегчить выявление предиабета, на основе имеющейся совокупности доказательств были представлены клинические картины риска: Diabetes Risk Score (оценочная шкала риска диабета). Эта шкала объединяет клинические показатели (возраст, вес, обхват талии), вопросы о диабете, артериальной гипертонии и физической деятельности в анамнезе семьи. Высшая оценка в 13/20 обнаруживает 32,7 % риска развития диабета 2-го типа в ближайшие десять лет.
Лечить ли диабет превентивно?
Совершенно очевидно, что врачу легче назначить медикаментозное лечение, чем изменить образ жизни пациента… И контролировать прием выписанных лекарств. Но лишь иногда их прием для профилактического лечения диабета у предиабетиков логически оправдан. Хотя результат противоречивый, поскольку, к сожалению, у некоторых медикаментов есть побочный эффект. Сейчас проводится множество исследований, но цена превентивного лечения остается высокой. А путь к предупреждению болезни достаточно долог.
Наше общество – диабетогенное?
Зная феномен предиабета, можно прийти к удивительному заключению: в настоящее время именно функция метаболизма грозит нам опасностью. Наш организм является охотником-собирателем и, готовясь к неизбежной беде, запрограммирован в периоды процветания на поиск максимальной выгоды. Физиологические процессы готовы бороться с дефицитом, недостатком пищи, но не умеют правильно реагировать на длительное изобилие. Разве это не причина превратиться в диабетика? До последнего времени такой вопрос не стоял, так как, за редким исключением, население мира почти хронически голодало. Обычно позволить себе быть толстыми могли только несколько могущественных человек – история еще хранит в памяти британского короля Генриха VIII, китайских мандаринов или чудовищно жирных восточных властителей, чья величина обхвата талии стала синонимом роскоши.
В дореволюционной России полное тело также считалось признаком здоровья. На это намекает и основное значение слов «полный» (целый) и «худой» (плохой). Худоба рассматривалась как показатель болезни.
С приходом индустриализации, механизации сельского хозяйства и эффективных пестицидов часть человечества начала удовлетворять свой голод… заранее. И проблема изменилась на свою прямую противоположность. Вплоть до того, что Европейский конгресс по ожирению, состоявшийся в мае 2012 года, задался вопросом, не пора ли говорить о «генетическом ожирении», или «диабетогенности». Ввиду увеличения среднего веса наших современников и растущего потребления, кажется, давно пора. Американцы в 1970 году потребляли в среднем 2 200 калорий в день – количество, рекомендованное для взрослого человека; сегодня они потребляют 2 700 калорий при явном снижении физических затрат.
Чипсы – это дешево!
Можно сказать, что экономический фактор дополнительно обострил ситуацию. Американское исследование показало: если следовать рекомендациям диетологов и есть «здоровую» пищу, придется тратить дополнительно 400 долларов (около 320 евро) в год. Поэтому нет ничего удивительного, что во многих странах уровень ожирения растет. Например, во Франции он вырос в 1,7 раза. Среди получателей социального страхования лица с ожирением составляют 15 %. Депрессии и другие психические недуги, а также гипертония, диабет 2-го типа теперь обнаруживаются в два раза чаще у людей малообеспеченных.
Недосыпание ведет к полноте
Есть еще одна составляющая, которая подрывает наш метаболизм: недосыпание. Теперешний быт приводит к постоянному сдвигу биологического ритма и режима дня, мы живем в ситуации ежедневного «джетлага» (термин, обозначающий несовпадение времени сна с ночными часами и времени бодрствования с дневными). В журнале «Current Biology» было опубликовано исследование, которое проводилось последние двенадцать лет учеными Мюнхенского университета (группа Т. Ронненберга). Оно подтверждает наличие «синдрома, характерного для современных обществ: все увеличивающийся разрыв между физиологическим и социальным часовыми режимами». Как результат: недосыпание и, что особенно опасно, вред здоровью. Кроме того, наблюдается тенденция к росту количества курящих, потребляющих алкоголь и кофеин; все это ведет к ожирению. Это уже доказанный факт: пренебрежение своим биологическим ритмом – путь к избыточному весу и ожирению.
Драма с лайкрой
В наших бедах виноваты не только новые продукты, но и сильно изменившаяся одежда, которая вводит нас в заблуждение: материалы растягиваются по мере того, как мы поправляемся; размеру одежды уже нельзя доверять. Заметим, что «одежда больших размеров» почти вся состоит из эластичных тканей.
Загрязнение окружающей среды и метаболизм
Говоря об образе жизни, который провоцирует предиабет, а потом и диабет, нельзя умолчать о вредном влиянии на наше здоровье окружающей среды. Доклад французской Академии наук, названный «Гормоны, здоровье общества и окружающая среда», посвящен последствиям для здоровья, в частности, опасности диабета, ожирения, гормонозависимого рака, вызванным современными загрязняющими веществами и гормонами, применяемыми в животноводстве. Система гормонального регулирования не успела адаптироваться к изменениям окружающей среды, что ведет к «появлению или обострению новых патологий», как это объясняют на сайте «Le Quotidien du mèdecin» (Будни врача) профессор Э. Милгром и координатор доклада профессор Э.-Э. Балье.
Загрязнение атмосферы, в которой живут будущие матери, может вызывать ожирение у потомства. Поставив перед собой цель разобраться с этой тревожной ситуацией, Колумбийский университет (Нью-Йорк) провел работу с 702 беременными некурящими женщинами в возрасте от 18 до 35 лет. Результат работы подтвердил, что будущие матери, подверженные влиянию загрязненной атмосферы, рожают детей с тенденцией к ожирению. Дети этих женщин к 7 годам приобретают жировую массу, на 2,4 килограмма превышающую средний показатель. Начиная с пятидесятых годов, риск ожирения к семилетнему возрасту умножается на 1,79 (и даже на 2,20).
Эта исследовательская работа выявила вредное воздействие полициклических ароматических углеводородов (ПАУ), присутствующих в воздухе, которым мы дышим, и в окружающей нас среде, так как сам процесс горения (даже пламя ароматических свечей) отравляет пищу. ПАУ влияют на липоз (превращение жиров в энергию) таким образом, что организм, особенно детский, сопротивляется и не избавляется от жиров даже при высокой двигательной активности ребенка.
Далее в этой главе мы напомним о санитарных скандалах последних десятилетий, о проблемах фталатов, парабенов и прочих химических веществ, которые используются в изделиях из пластика, в косметике, они также подозреваются в снижении репродуктивной способности у мужчин и/или образовании опухолей в груди у женщин. Их применение во Франции строго регламентировано. К сожалению, эти эндокринные нарушители, присутствующие во многих товарах массового спроса, мы потребляем ежедневно. Не забудем, что эндокринная система регулируется гормонами, их очень малые концентрации в крови действуют на некоторые ткани и органы. А упомянутые нарушители изменяют вырабатывание и активность гормонов и, кроме того, снижают фертильность, сбивают репродуктивную функцию, отрицательно влияют на рост и развитие. Почти у всех животных вследствие воздействия этих веществ отмечены аномалии в анатомии, воспроизводстве потомства, в иммунной системе и даже поведении. Самки моллюсков особенно чувствительны к заражению окружающей среды, поскольку они лишены способности удалять вредные химические вещества из организма. Контакт самок с трибутиленом (ТБТ), входящим в состав краски для корпусов лодок, вызывает смену пола. В 1970 году подвид серых длинномордых тюленей, который обитает только в Балтийском море, едва не перевелся из-за отравления ДДТ (инсектицид) и ПХБ (также входили в состав красок для подводных частей кораблей). Эти продукты обладают стерилизующим свойством. Что касается плотвы в наших реках, страдающей от выбросов стероидных эстрогенов, то у этой рыбы проявилась тенденция к гермафродитизму, треть самцов, по мнению британских ученых, представляет собой нечто промежуточное между самцами и самками. Их сперматозоиды теряют от 50 % до 75 % своей подвижности… Наша планета находится под угрозой, поскольку загрязнение распространяется на морские течения. У форели с островов Кергелен, расположенных в тысячах километрах от сельскохозяйственной и промышленной зоны, обнаружено отравление органохлоринами (РСВ), почти такими же, что наблюдались у угрей из Камарга в дельте Роны.
Это означает, что разрушительные вещества угрожают всей экосистеме. Хотя их вредное воздействие на эндокринную систему всем известно, как правило, на него никто не обращает внимания. Эти вещества наносят вред даже в малых концентрациях. Но самое ужасное – то, что они действуют скрытно и могут передаваться иногда через несколько поколений.
По этой причине в декабре 2010 года комиссия по мониторингу Национального плана оздоровления окружающей среды во Франции (2009–2013) выразила желание проконтролировать на европейском уровне специфику факторов эндокринных нарушений в дополнение к канцерогенным, мутагенным и репротоксичным факторам.
Данные, собранные Brigham and Women’s Hostipal (Женская больница Бригхэма, США), выделяют прямую связь между концентрацией в организме фталатов и ростом риска диабета 2-го типа у женщин.
К сожалению, практика показывает, что в наше время нельзя просто доверять своему организму, чтобы оставаться здоровым. В связи с глобальными изменениями окружения человека – от доступности продуктов питания до ухудшения экологии – организм не успел полноценно адаптироваться к происходящему. Его функционирование дает серьезные сбои, требующие обдуманного вмешательства извне и работы над собой.
Надежда на здоровую жизнь
Факты, изложенные выше, безусловно, снижают надежду на здоровую жизнь, что было заявлено Национальным институтом демографических исследований во Франции. Если страна находится среди чемпионов по продолжительности жизни (женщины: 85 лет – в 2010 году против 84,8 лет – в 2008; мужчины: 78,2 лет и 77 – соответственно), то надежды на жизнь при добром здоровье дали легкий крен. Имеется в виду «надежда на жизнь без инвалидности». А она между 2008 и 2010 годами снизилась с 62,7 лет до 61,9 лет у мужчин и с 64,6 до 63,5 у женщин. Подобная тенденция после 2006 года отмечена почти во всей Европе.
Это заставляет задуматься об образе жизни и наших пищевых привычках, и некоторые уже испытывают желание от них освободиться. Например, сторонники «палеолитической диеты». Идея зародилась в 1970-х годах и стала пропагандироваться различными англосаксонскими диетологами и антропологами. Смысл диеты заключается в простом, даже можно сказать, упрощенном постулате: наш геном, исключая некоторые детали, не изменился со времен появления на Земле человека – кроманьонца. Возвращение к типу питания, существовавшему каких-то сорок тысяч лет назад, позволит нам вернуть стройность предков, их железное здоровье и предохранит от таких «болезней цивилизации», как гипертония, диабет, ишемия сердца, ожирение и т. д. Однако надо учесть, как трудно вести такой же подвижный образ жизни, как наши предки, невозможно кардинально поменять питание при нашем уровне развития сельского хозяйства и урожайности. Ведь за развитие болезней несут ответственность больше десяти тысячелетий, связанных с изменением образа жизни последних десятилетий. Не говоря уже о том факте, что наши предки времен палеолита вели жизнь, которая совершенно отличается от сегодняшней – и не только содержимым в тарелках.
Кроме того, такой взгляд полностью отрицает эпигенетику адаптации, благодаря которой мы смогли выжить в условиях меняющейся окружающей среды.
Ну и наконец не стоит забывать, что средняя продолжительность жизни кроманьонцев составляла не более 25 лет!
Еще один фактор – это оседлость наших древних предков. Все их путешествия оставались, так сказать, «в шаговой доступности». А современные мигранты, приехавшие издалека, более восприимчивы к нарушению метаболизма и нормы веса, чем коренное население. Им всегда хочется пробовать кулинарные рецепты коренных жителей, хотя логика подсказывает, что нужно остерегаться потребления в больших количествах незнакомой им и их предкам пищи. И наоборот, в моду вошла киноа, зерновая культура, в которой сегодня вдруг нашли тысячу достоинств. Мы, европейцы, еще не выработали гены, необходимые для ее усвоения. Осторожность велит нам не злоупотреблять этими «новыми» продуктами и не превращать их в основу нашего питания, поскольку результат их длительного потребления еще не совсем известен. Здесь стоит упомянуть о нашей многовековой привычке к хлебу и его столкновении с недавно возникшей непереносимостью глютена. Реальная или кажущаяся непереносимость вызвана типом зерновых. Вполне возможно, что крупы, которые вы сегодня употребляете в пищу, более аллергенны, чем те, что вы ели раньше.
Очевидно, что не нужно следовать всем новомодным диетам, особенно если их основой является несвойственная вам и вашим предкам пища. Ко всему нужно подходить с разумной осторожностью. Также следует хорошо изучить исторические рецепты местной кухни, в которых наверняка можно найти полезные и хорошо действующие на ваш организм.
Крестовый «поход на жиры» и липофобия
Впервые в истории человечества жир, долгое время очень ценившийся, считается злом. Он умножается в тарелках и отражается на силуэте. Этим частично объясняется гедонический шок от недавних «мясных» кризисов; все говорит против жира: коровье бешенство, курица с диоксином, птичий грипп, ящур у овец… что ведет к увеличению потребления сахара как более «надежного» продукта. Весьма сомнительное мнение складывается о безобидности аспартама (заменитель сахара), особенно если сравнить его с «демонизированным» в наше время жиром. Пожалуй, из двух этих зол жир – меньшее. Как об этом в 1964 голу писал Клод Леви-Стросс: «Недостаточно, чтобы тот или иной продукт был хорош, необходимо, чтобы о нем сложилось хорошее мнение».
Клише очень доступное: жир делает человека жирным. Как мы видели, все немного сложнее. На самом деле, «фабрика» человеческого организма запрограммирована на «отлов» белков и жиров с целью превратить их в глюкозу, единственное питание клеток и мозга. Наши предки потребляли очень мало углеводов, добывая их из диких плодов; проще говоря, они ели сладкого намного меньше, чем их цивилизованные потомки. Потреблять углеводы в таких количествах, как мы сегодня, значит частично закоротить нашу метаболическую «фабрику».
После революции неолита, между оседлостью и внедрением зернового сельского хозяйства, часть углеводов в питании дошла до 55 %. Привычки остались… И обратились против нас. В Азии такая же проблема с потреблением белого риса, который там уже несколько веков является основой питания, а сейчас ассоциируется с риском диабета. Ученые Гарвардской школы общественного здравоохранения собрали данные о 352 400 людях кавказского и азиатского происхождения возрастом от 4 до 22 лет. Ежедневная дополнительная порция белого риса увеличивает у них риск диабета на 11 %. Треть азиатского населения, потребляющего много риса, на 55 % рискует больше остального населения.
Шоколад добавляет ума?
Когда желание «съесть что-нибудь сладенькое» обостряется, предпочтите черный шоколад, у которого присутствует очень интересный побочный эффект! Швейцария, мировой лидер потребления шоколада (12 кг в год на одного жителя), является также страной, где самый высокий процент нобелевских лауреатов на десять миллионов населения. Исключение – Швеция (но автор исследования, доктор Мессерли, приписывает этот рекорд чувству патриотизма в выборе лауреатов). Он даже утверждает, что потребление дополнительных 400 г шоколада на душу населения даст еще одну Нобелевскую премию. Одним словом, шоколад – ускоритель роста интеллекта.
В противоположность сложившемуся мнению о далеких кроманьонцах они совсем не пренебрегали жирами. Наоборот! Кроманьонцы избегали охотиться на животных-самцов после гона и на самок – после течки, считая их мясо слишком постным. И не стеснялись извлекать мозг из костей и суставов, чтобы состряпать себе исключительно энергетический «жирный суп».
Энергетическая ценность жиров в нашем питании за двадцать лет снизилась с 40–42 % до 37 %, что чуть выше рекомендованных 35 %. Так что мы теряем в качестве и приобретаем в количестве.
«Хорошие» и «плохие» жиры
С точки зрения воздействия на организм метаболизм и адипоциты (напомню, что это клетки, которые превращают накопленную энергию в жир), не все пищевые жиры одинаковы.
Различают насыщенные жиры (животный жир, сливочное масло, пальмовое и кокосовое масло, используемые в пищевой промышленности), которые ошибочно считаются «плохими», и ненасыщенные жиры, слишком поспешно названные очень «хорошими». Отказываться от насыщенных жиров несправедливо, так как они необходимы. Правда, содержание их в нашем питании не должно превышать 12 % энергетических веществ, хотя сегодня официально установлена верхняя граница в 16 %.
Ненасыщенные жиры делятся на три типа: омега-3, омега-6 и омега-9 (в основном представленных олеиновой кислотой, оливковым маслом, которое не содержит специфических вредных веществ). С омегой-6 и омегой-3 все сложнее, поскольку ни одна, ни другая не представляет собой жиры «хорошие» или «плохие». Их относительное количество должно находиться в равновесии, они соперничают друг с другом и оппонируют друг другу. Правильное их соотношение: одна омега-3 на пять омега-6. Омега-6 содержится понемногу повсюду (подсолнечное масло, кукурузное масло, соевое масло, мясо и молоко коров, питающихся жмыхом сои, кукурузы и подсолнечника). К сожалению, она не самый лучший наш друг, потому что способствует образованию жировой ткани у детей, кроме того, из-за провоспалительного свойства омега-6 активно участвует в развитии такого воспалительного заболевания, как ожирение.
По словам Пьера Вейла, инженера-агронома, придумавшего символ сине-белого сердца (который сертифицирует присутствие омеги-3 в продуктах широкого спроса), неправильное соотношение омега-3/омега-6 в нашем питании отвечает за набор веса населения за двадцать лет в среднем на 5 килограммов.
Еще одна плохая новость: если беременная женщина злоупотребляет омегой-6, она помогает своему ребенку вырабатывать большое число преадипоцитов (с рождения до отрочества). Преадипоциты – клетки, предвестники адипоцитов. Омега-6 включает гены, способствующие воспалению; и так из поколения в поколение идет эпигенетическая игра. К счастью, этот процесс работает в другом направлении в случае включения в рацион дополнительных омега-3 жиров. Хорошие статьи о данном феномене были опубликованы в 2010 году группой профессора Жерара Айлхауда и доктором Флоранс Массьера.
Осторожно с трансжирами
Существует два типа трансжиров. Первые имеют промышленное происхождение, их вырабатывают из растительных, частично гидрогенизированных масел. О вредности трансжиров сказано много: малое содержание хорошего холестерина HDL и высокое содержание плохого холестерина LDL, и главное, вызывает большой риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследование «Трансфакт», проведенное под руководством Жан-Мишеля Шардиньи из Университета Оверни, посвящено второму варианту трансжирных кислот природного происхождения. Они содержатся в молоке жвачных животных, то есть присутствуют во всех молочных продуктах и сливочном масле.
Эти жирные кислоты не влияют ни на уровень холестерина и липопротеинов HDL, ни на уровень LDL. В отличие от трансжирных кислот промышленного происхождения, они нейтральны в плане здоровья.
Желание похудеть
Объявив крестовый поход на жир, нельзя забывать о диете! После того как наши силуэты округлились, врачи, диетологи и друзья дают советы по поводу похудения. Маркиза Монтеспан перед едой пила уксус.
Каждое десятилетие модные журналы публикуют экстравагантные диеты типа «капустного супа» (1970–1980 годы); в 1990-х годах певица Бейонсе рекламировала знаменитую диету на базе лимонного сока с кайенским перцем и капелькой кленового сиропа. И в настоящее время продолжают предлагаться различные программы для похудения, более или менее эффективные… или опасные.
Если говорить о медицинских препаратах, способствующих избавлению от лишнего веса, их предостаточно. Есть те, что содержат экстракты, которые действуют на щитовидную железу; имеются препараты на основе йода; различные мочегонные средства – все это методы краткосрочного успеха. К несчастью, они часто приводят к катастрофическим результатам: 10 кг прибавки на 5 кг потери в весе. Главная цель состоит в том, чтобы стимулировать базальный метаболизм к наращиванию энергии. Звезды в этой категории – анорексигенные средства на основе амфетаминов, побочным эффектом которых является перевозбуждение и невозможность прервать их прием, совершенно справедливо были запрещены во многих странах. Однако некоторые еще продолжают применять довольно опасные препараты подобного типа, такие как концентрат кофеина, извлеченного из гуараны, или мате, приготовленный на основе эфедры!
Дальше идут средства, способные «обмануть» цепочку компенсации мозга. Мысль неплохая, но оказалось, что использование таких веществ малоэффективно и очень опасно, с риском легочной гипертензии и фатального исхода. «Орлистат» снижает содержание жиров в кишечнике, но при злоупотреблении жирами вызывает сильную диарею с жирным калом; кроме того, он препятствует усвоению жирорастворимых витаминов. Статья, появившаяся в канадском журнале «Archives of Internal Medicine» («Архивы внутренней медицины»), напоминает также об опасности гепатита, панкреатита и острой почечной недостаточности при приеме этого средства.
Некоторые медики обходят запреты и вводят мочегонные или экстракты щитовидной железы в препараты на основе трав и аминокислот. Удар был нанесен весной 2012 года, когда Национальное агентство по безопасности медикаментов (ANSM) во Франции ввело запрет на двадцать шесть веществ (среди них противодиабетические, мочегонные, бензодиазепин и анаболик, применяемый в ветеринарии!) и три растения, участвующих в их изготовлении.
К сожалению, на данный момент нет эффективного медикаментозного средства для лечения ожирения. Все предлагаемые на рынке препараты либо не помогают, либо приносят больше вреда, чем пользы. Пора признать, что единственный способ борьбы с этой эпидемией – изменение образа жизни и в некоторой степени мировоззрения.
Все это говорит о том, что в настоящее время от ожирения нет никакого безопасного и эффективного медикаментозного лечения. Сегодняшние исследования субстанций, действующих на цепочки компенсации метаболизма дофамина, радуют своей перспективой, но нельзя исключить, что исследования могут разоблачить вредное влияние этих активных препаратов на цепочки серотонина.
Что же дальше?
Ну что ж, теперь вы ориентируетесь в диетах, рекомендациях по сбросу массы тела и надуманных запретах. Но пора поговорить не о едоках, а о потребителях. Пришло время вернуться к началу! Мы уже упоминали о трех «мирах», которые управляют нашим питанием и, как следствие, весом и содержанием разговоров о собственном весе. Совершенно очевидно, что режим питания зависит от этих трех «миров» одновременно. Далее мы более подробно проанализируем предиабет как период жизни с избыточным весом или ожирением, то есть период, который сопровождается субфебрильным воспалением.
