Глава 10
Сознание необъяснимо
О чем невозможно говорить, о том следует молчать.
Людвиг Витгенштейн
Большинству из нас приходилось или придется пережить ужасный опыт пребывания у кровати близкого друга или члена семьи, находящегося без сознания после автокатастрофы, инфаркта или инсульта. Трудно представить более отчаянную клиническую ситуацию, чем попытку понять, что происходит в разуме безответного пациента. Ему больно? Знает ли он, что с ним случилось? Чего он хочет: чтобы его лечили всеми доступными средствами или чтобы его просто оставили в покое? Когда мы не способны спросить, остается только представлять, как бы мы чувствовали себя в схожих обстоятельствах.
До недавнего времени в подобных ситуациях для оценки уровня сознания пациента, а также вероятности его потенциального восстановления, мы полагались на клиническое неврологическое обследование. Хотя невропатологи разработали целый ряд руководств, опирающихся на поведенческие признаки, обеспечивающие относительно хорошие долгосрочные прогнозы, мы были далеки от того, чтобы что-то наверняка гарантировать. Кроме того, наши самые старательные наблюдения у постели больного проливают мало света на состояние разума жертвы, на то, осознает ли человек свое состояние и, соответственно, какое направление действий он предпочел бы. У нас нет возможности учиться ретроспективно. Пациенты с серьезно измененным уровнем сознания почти гарантированно имеют основательные нарушения памяти. Те, кому удается выздороветь, не способны описать свои переживания. Любые подвижки в нашем понимании психического состояния бессознательного пациента будут огромным прогрессом.
С учетом ограничений практических неврологических оценок для нейробиологов было естественно обратиться к современным технологиям за лучшим пониманием психического состояния бессознательных пациентов. Но насколько это реалистично? Могут ли сложные методы нейровизуализации способствовать нашему пониманию психической жизни не реагирующего на внешние раздражения пациента? Читая пример ниже, подумайте, можете ли вы определить, в сознании ли пациентка и осознает ли она окружающую обстановку и, если так, до какой степени? Но прежде чем мы начнем, приведу краткие определения возможных уровней сознательного состояния [176].
Кома: Полный отказ системы бодрствования, отсутствует спонтанное открывание глаз или способность прийти в чувство при применении интенсивной сенсорной стимуляции.
Устойчивое вегетативное состояние (УВС) [177]: Полное отсутствие поведенческих свидетельств осознания себя или окружающей обстановки. Сохраняется способность спонтанной или стимулируемой активации, о которой свидетельствуют циклы сна-бодрствования. «Устойчивое» означает присутствие такого состояния, по крайней мере, в течение месяца после инсульта.
Состояние минимального сознания (СМС): Неустойчивые, но четко различимые свидетельства присутствия сознания, в частности выполнение простых команд, жестикулярные или вербальные ответы да/нет (независимо от точности), членораздельные слова и/или целенаправленное поведение.
Синдром «запертого» человека: Неспособность говорить или двигать конечностями при сохранении сознания и когнитивных способностей. Чаще всего возникает в результате травмы верхних отделов ствола мозга, которая не затрагивает высшие функции коры. Не является расстройством сознания.
23-летняя Х. попала в серьезную автокатастрофу. Доставлена в больницу в состоянии комы. Сканирование мозга показало области множественных повреждений (зоны гематом), а также диффузный отек головного мозга и обширное мозговое кровоизлияние. Сканирование также выявило сохранные зоны коры головного мозга.
Женщина прошла несколько нейрохирургических операций, но улучшений не наступило. Шесть месяцев спустя она была способна спонтанно открывать глаза. Она рефлекторно двигала руками и ногами, реагируя на боль, громкие звуки и неприятные запахи, но не совершала целенаправленных движений по требованию и не была способна отслеживать взглядом движущиеся объекты. Когда ей задавали вопросы, она не давала вербальных ответов и не поддерживала зрительного контакта более нескольких секунд. У нее сохранялся нормальный цикл сна-бодрствования. После шести месяцев ряд консультирующих невропатологов соглашаются, что пациентка остается в устойчивом вегетативном состоянии (УВС) [178].
Чтобы оценить уровень ее сознания, группа исследователей из Англии и Бельгии под руководством нейробиолога Эдриана Оуэна разработала остроумное использование фМРТ. Нереагирующая пациентка была помещена в томограф, и ее попросили выполнить две отдельных умственных задачи: «представить себя играющей в теннис» или «представить себя ходящей по комнатам своего дома». Чтобы получить наиболее полную и детальную психическую картину в процессе визуализации, пациентку просили представить себе интенсивную игру в теннис с использованием ударов открытой и закрытой ракеткой на всем протяжении каждого сеанса сканирования. Аналогично ее попросили представить себе медленное движение из комнаты в комнату в ее доме, обращая внимание на расположение и внешний вид каждого предмета мебели.
Когда пациентку просили представлять себя играющей в теннис, повышенная активность наблюдалась в моторной зоне мозга, которая активировалась и у нормальных добровольцев, представляющих себя играющими в теннис. Когда ее попросили представить себя идущей по дому, повышалась активация мозга в областях, которые обычно активируются во время реального или воображаемого ориентирования в пространстве. Хотя пациентка находилась в клиническом состоянии, ее реакции на эти два задания на фМРТ были аналогичны реакциям находящихся в полном сознании и активно сотрудничающих добровольцев. Заключение специалистов: «Данная пациентка осознанно и намеренно следовала данным ей инструкциям, несмотря на то что ей поставлен диагноз “вегетативное состояние”» [179].
Думаю, это исследование поднимает ряд вопросов, являющихся центральными для современной нейробиологии. Как отличить осознанный мыслительный процесс от неосознанного? Может ли внешне намеренный акт выполняться полностью вне сознания? Обязательно ли выполнение «намеренного» психического действия указывает, что вы в этот момент осознаете себя? Рабочее предположение Оуэна и его коллег состоит в том, что способность пациентки представить себя играющей в теннис или ходящей по собственному дому является достаточным, если не доказано иного, свидетельством намеренного осознаваемого поведения. Это предполагает, что эти две задачи не могут быть выполнены без сознания. Но является ли это единственно возможным объяснением схожести в характерах паттерной активации на фМРТ или существует возможное альтернативное объяснение, не требующее осознанной осведомленности или намерения со стороны пациента? Чтобы рассмотреть эту проблему, разберем комбинацию реального жизненного опыта, мысленных экспериментов и некоторых провокационных исследований мозга.
На вечеринке вы намеренно говорили с одним человеком, игнорируя шум вокруг. Внезапно вы услышали, как кто-то на другом конце комнаты упомянул ваше имя. Ваше сознательное Я не планировало этого действия в данный конкретный момент. Вы не прислушивались намеренно к другим беседам, а скорее давно научились ставить такую задачу для неосознаваемых процессов мозга. Слуховая информация – звук вашего имени – спровоцировала подсознательный акт узнавания. Точно такое же утверждение применимо к любому входящему сенсорному раздражителю, будь то лицо в толпе или запах цветка.
То, что мы видим или слышим, как мы переживаем боль или любовь, не определяется на уровне сознания. Сознание обеспечивает способность сфокусировать наше внимание на поступающих ощущениях. Сознание помогает нам подмечать и выбирать, на что стоит посмотреть и что слушать. Но мы не можем непосредственно повлиять на наши ощущения. Например, если вы, споткнувшись, ушибли большой палец на ноге, вы можете попытаться думать о чем-то другом, но вы не можете сознательно превратить чувство боли в радостное возбуждение.
Это не новость. Никого не удивить тем, что входящая сенсорная информация обрабатывается неосознанно. Наоборот, трудно представить тот полный хаос, который возник бы, будь это не так. Я вспоминаю эпоху коллективных телефонных линий, когда множество телефонных разговоров можно было слышать на одной линии. Всего один голос на заднем фоне мог крайне затруднить разговор, а то и сделать его невозможным. А теперь поднимите планку от двух голосов в трубке до огромного количества сенсорных сигналов, которые постоянно атакуют ваш мозг. С точки зрения эволюции было очень разумно разработать механизмы мозга, обрабатывающие информацию от органов чувств вне сознания, а затем сообщающие нам только о тех сигналах, которые требуют нашего внимания.
Если сигналы от органов чувств постоянно запускают неосознанную когнитивную деятельность, мы должны определить верхний предел (если он существует) этой автоматической обработки до того, как в дело вступят сознательные процессы. Возможно, самый легкий путь выбора исследований сознательного мышления – постоянно задавать вопрос, может ли конкретное психическое состояние возникать исключительно как результат неосознанной деятельности мозга.
Если ответ всегда будет «да», то вы – эпифеноменалист, т. е. человек, который верит, что сознательное психическое состояние ничего не вносит в общий когнитивный процесс. За исключением этой позиции у каждого из нас будет собственная точка зрения на общую роль сознательного мышления. Этот взгляд будет отчасти определяться нашим индивидуальным чувством психической агентивности и нашим субъективным «чувством контроля» над мыслями (неизбежная проблема непроизвольных ментальных ощущений, диктующая то, как мы концептуализируем и исследуем природу нашего разума).
Определение психического состояния пациентки Х. должно начаться с понимания того, как мы производим образы воображения. В качестве примера подумайте о своем доме. Без предшествующих осмотров и знания о расположении вещей будет невозможно намеренно сгенерировать мысленный план жилища. Когда вы въезжаете в новый дом, вы изучаете все мелочи – расстояние от двери до кровати, близость тумбочки, – которые со временем позволят вам передвигаться в полной темноте. Это знание сохранится в форме репрезентативной карты с пометкой «мой дом», которая будет по требованию воссоздавать сознательный образ вашего дома. Такая структура мысленных образов может быть вызвана в ходе исследований с прямой стимуляцией мозга – если стимулировать соответствующую часть вашего мозга, вы «увидите» план вашего дома. Мысленную карту можно также увидеть в измененных состояниях сознания – в наших снах мы часто ходим по собственному дому (а если вы играете в теннис, как пациентка Х., вы можете увидеть напряженный матч, когда крепко спите). Но такие наблюдения не отвечают на вопрос, должна ли вербальная просьба воссоздать мысленный образ обрабатываться сознательно (быть осознанно понятой и выполненной на основании этого понимания) или может запустить активацию ментального образа без сознательного вмешательства. Хотя ни одна из цепочек рассуждения не может дать нам окончательного ответа, мы можем подкрасться к этому вопросу и получить частичные ответы, а также определить границы вопроса.
Ваш любимый супруг крепко спит, лежа на спине, и ужасно храпит. Вы наклоняетесь к нему и просите перевернуться. Он повинуется, хотя его глаза закрыты, а дыхание глубокое – никаких признаков, что он проснулся. Утром он ничего не помнит об этом событии. Как нам интерпретировать такое поведение? Вероятно, большинство примет некоторую промежуточную интерпретацию: что он проснулся ровно настолько, чтобы услышать вашу просьбу и последовать инструкции, но недостаточно для того, чтобы всерьез начать контролировать свое поведение (за исключением переворачивания) или сохранить событие в своей памяти. Но такое объяснение – чистая догадка, смешение двух совершенно отдельных психических состояний: бодрствования и осведомленности.
Много лет назад, после того как я почти всю ночь проиграл в покер, я чувствовал себя слишком усталым, чтобы вести машину до дома почти 50 км по извилистой дороге. Я позвонил жене, заехал в местный Howard Johnson и сразу же крепко заснул. Приблизительно через час жена позвонила мне, чтобы напомнить о встрече, назначенной на этот день. Я до сих пор вспоминаю, как меня перепугал звонок, как я вскочил с кровати в незнакомой темной комнате. Я полностью проснулся, но совершенно не мог понять, кто я и где нахожусь. Хотя детали происшествия давно стерлись, я по-прежнему отчетливо помню чувство всепоглощающей тревоги и растерянности. Момент показался вечностью, хотя в реальном времени длился секунду-две, пока не восстановилось мое чувство Я и понимание, где я нахожусь. Это временное разделение пробуждения от осознания себя и того, что тебя окружает, навсегда остается ярким воспоминанием. В ту ночь я впервые осознал, что чувство Себя не является неизбежным спутником сознания, а представляет собой отдельный психологический процесс, отличный от состояния «быть в сознании». Это было похоже на то, будто мое чувство Я проецировалось на психическое состояние сознания так же, как фильм проецируется на пустой экран. Многие из вас видели такой диссонанс у членов семьи или друзей с серьезной деменцией. Полная осознанность остается даже тогда, когда чувство Я медленно растворяется.
Пациенты с деменцией также демонстрируют резкое рассогласование двигательной памяти/двигательных навыков и самосознания. Когда у Рональда Рейгана был умеренно прогрессирующий распад психических функций по причине болезни Альцгеймера, он по-прежнему мог очень неплохо играть в гольф. Все мы видели пациентов с деменцией, обладающих нормальными двигательными навыками, даже когда они не узнают своих родственников или друзей, а порой не знают, кто они сами. Некоторые могут петь песни, несмотря на то, что утратили способность к речевому общению. Они способны самостоятельно питаться после того, как давным-давно потеряли способность узнавать, что именно они едят. Стандартное объяснение состоит в том, что имплицитная моторная память – репрезентативные карты процесса питания, игры в гольф или пения – остаются относительно неповрежденными, даже когда повреждены высшие психические функции коры головного мозга. Воображение себя играющим в теннис или ходящим по дому не является эквивалентом демонстрации когнитивных способностей высшего уровня. Зафиксированная на фМРТ активация областей мозга, инициирующих двигательную активность, является синонимом сознательного Я, осведомленного об этих действиях, не больше, чем автоматическое почесывание зудящего места указывает на сознательное намерение и сознательную осведомленность о почесывании [180].
Аналогично когда мы говорим о сознании, важно проводить различие между бодрствованием/вниманием и реальным самосознанием. Например, даже если бы ваш спящий супруг полностью проснулся от того, что вы шепчете ему в ухо, это бы не означало, что он осознает себя и свои действия, точно так же, как я не осознавал, где и кем я был, хотя стоял у кровати, тем не менее уже способный говорить по телефону. Состояние бодрствования ничего не говорит нам о том, сознавал ли себя человек в тот момент. Знание того, что человек «в сознании», не может обеспечить нас знакомством с «содержаниями сознания».
Я не могу представить себе более пугающего сценария, чем продолжение того болезненного момента дезориентации и потери чувства собственного Я в Howard Johnson хотя бы еще немного дольше. И все же, с точки зрения стороннего наблюдателя, мое поведение выглядело бы нормальным и, по-видимому, осмысленным: я просто встал с постели, чтобы ответить по телефону. Мой личный кошмар будет незаметен, пока я о нем не расскажу. Но такое описание потребует, чтобы я очнулся от кошмара и полностью сохранил воспоминания о том, как я чувствовал себя в тот момент. Поскольку даже небольшое сотрясение нарушает нашу способность хранить и воспроизводить воспоминания, мы никогда не узнаем о качестве психического состояния того, кто находится в вегетативном состоянии, состоянии минимального сознания или просто страдает от любого значительного изменения сознания.
В дополнение к тому, что пробуждение не эквивалентно осознанности, мы сталкиваемся с проблемой того, что «быть в сознании» не синонимично сознательной воле в действии. Мы все имеем опыт вождения «на автопилоте». Если во время такого вождения кто-нибудь скажет вам «поверни направо», вы вполне можете сделать это без всякой осознанной осведомленности о том, что слышали слова или выполняли инструкцию. Кто-нибудь крикнет: «Тормози!» – и вы ударите по тормозам прежде, чем вы осознаете хоть какое-то намерение сделать это, и прежде чем увидите собаку, перебегающую дорогу. Поступающие звуковые раздражители напрямую провоцируют двигательную активность, не требуя сознательного вмешательства. Если бы был открыт гипотетический нейрональный коррелят сознания, он бы показал, что водитель был в полном сознании в тот момент, когда ударил по тормозам. Но он не смог бы сказать нам, сознательно ли он выбрал нажатие тормозной педали или любое другое конкретное действие. Быть в сознании и сознательно выбирать какую-либо мысль или действие – две взаимосвязанные, но независимые функции мозга. Как было упомянуто выше, определение сознательности намерения должно начинаться с понимания неосознанного намерения, о котором мы на сегодняшний день ничего не знаем.
Используем другой подход. С пришествием функциональной нейровизуализации мозга многочисленные исследования задокументировали остаточные и предположительно автоматические процессы мозговой активности у пациентов в вегетативном состоянии. В 1997 г. было показано, что области обработки речи у пациента с УВС последовательно реагируют, когда мать читает ему рассказ [181]. Другие исследования продемонстрировали, что области распознавания речи у пациентов реагируют на звук собственного имени и не реагируют на имена других. Степень активации, в свою очередь, отрицательно коррелируется со степенью общей нереактивности. При более обширных повреждениях эти реакции будут ограничены первичными речевыми областями. При меньших повреждениях высокоуровневые ассоциативные зоны коры (области, где координируются и интерпретируются результаты низкоуровневой переработки информации, и из них формируется наше восприятие) также могут быть задействованы. Эта высокоуровневая, но по-прежнему подсознательная обработка ограничивается теми пациентами с многочаговыми повреждениями, кто также сохраняет до некоторой степени остаточную невральную функцию в других областях коры мозга. Пациенты с УВС, явившимся результатом диффузного инсульта мозга (т. е. недостатка кислорода из-за остановки сердца), редко демонстрируют свидетельства такой обработки. Такая же автоматическая обработка происходит и с зрительной информацией. Например, пациент с УВС (чьи глаза были открыты, но он не мог двигаться по запросу) продемонстрировал, что его зрительные области, отвечающие за узнавание лиц, активируются при предъявлении знакомых лиц, но не реагируют на незнакомые [182].
Эти фрагменты предполагаемой когнитивной активности, вероятнее всего, являются отражением модулярного строения мозга [183]. Неповрежденные зоны мозга продолжают осуществлять изолированные функции восприятия, даже когда высокоуровневые процессы в мозге слишком повреждены, чтобы интегрировать и довести восприятие до конца, а затем послать его в сознание. Например, для понимания речи высокоуровневые ассоциативные зоны мозга собирают вместе низкоуровневую входящую информацию, в частности обработку слов, их порядка, контекста, интонационные нюансы и жестикуляцию, чтобы дать нам общее представление о смысле простейшего предложения. Если область распознавания слов избежала повреждений, она будет продолжать реагировать на поступающую звуковую информацию даже в том случае, когда отсутствует осознанное распознавание или понимание сказанного.
Ключевой момент: пока области обработки различных аспектов информации, поступающей от органов чувств, остаются функционально неповрежденными, они будут продолжать свою работу независимо от общего состояния пациента. Исследуя с помощью фМРТ пациентов с различной степенью нарушений сознания, мы получаем все более и более детальную картину функциональной анатомии и иерархической структуры неосознаваемого мышления. Функции нижнего уровня вносят свой вклад в высокоуровневые функции коры до тех пор, пока в какой-то момент они не трансформируются в осознанные переживания. Как происходит этот переход к осознанным ощущениям, остается только догадываться.
Чтобы понять значимость перехода от выявляемой активности нейронов к осознанным психическим состояниям – так называемой трудной проблемы сознания, рассмотрим пример.
Сто миллиардов людей стоят перед огромной лампой, которая включается и выключается с помощью электрического выключателя, приводимого в действие одним гигантским рычагом. Чтобы потянуть рычаг, необходимо общее усилие всей сотни миллиардов человек. По команде все прикладывают максимальное усилие. Один человек с порванной мышцей предплечья прилагает максимальное усилие, но не способен создать сколько-нибудь заметную силу. Этой крошечной разницы достаточно, чтобы рычаг не сдвинулся с места. Лампа не включается.
Между тем такое же количество людей выполняет точно такую же задачу, но каждому удается приложить полную силу, и лампа загорается. Если бы мы сравнивали активность этих двух групп, мы бы не увидели разницы в прилагаемом усилии, индивидуальном или коллективном, хотя одна группа включила свет, а другая – нет.
Теперь представим вместо людей нейроны. Если бы у нас были внутриклеточные электроды, регистрирующие стрельбу каждого нейрона, мы бы и тогда не заметили разницы. Каждый нейрон, включая тот, что активирует разорванный мускул, стреляет нормально. Поскольку фМРТ измеряет метаболические потребности мозга, равная активность всех нейронов в обеих группах создаст идентичные томограммы. Но в этом-то и загвоздка. Эти две идентичные томограммы будут ассоциированы с разным конечным результатом. Невозможность включить лампу проявляется не на уровне нейронов, а на уровне поврежденной мышцы, не способной произвести нормальное усилие. фМРТ окажется не способна предсказать, будет ли в реальности включен свет (или сознание).
Эту проблему уровней невозможно переоценить. Она является центральной в вопросе ограниченности возможностей нейробиологии. Если мы изучаем только кварки, это ничего не скажет нам о свойствах атома углерода, а исследование атомов углерода не откроет нам свойств того, что мы называем «жизнью», и точно так же описания низкоуровневых процессов в мозге не могут открыть для нас эмерджентные свойства, возникающие на следующих уровнях сложности. Сознание находится в нейронах не больше, чем групповое поведение – в отдельном слизевике или особи саранчи. Верить в то, что мы можем найти нейрональный коррелят сознания, все равно, что верить, что рассмотрения нейронов и их связей достаточно для характеристики поведения, организованного на более высоких уровнях сложности. С моей точки зрения, это представляет собой ошибку категоризации, которую нельзя преодолеть путем улучшения техники и методов. Только когда мы перекинем мост через провал между фундаментальной физиологией и высокоуровневыми эмерджентными свойствами и выразим это понимание в физиологических терминах, у нас появятся теоретические шансы описать нейрональные корреляты сознания.
Надеюсь, в предшествующих обсуждениях мы смогли подчеркнуть некоторые теоретические проблемы определения психического состояния пациентки Х. Но здесь существует и огромный моральный вопрос. Если б вы были ее невропатологом, как эти данные фМРТ отразились бы на ваших прогнозах и лечении? Что вы могли или должны были бы сказать близким пациентки? Если вы включили пациентку Х. в исследование, которое вы проводите, какое влияние формулировки полученных вами результатов оказали бы на других пациентов с УВС и СМС и их близких? Чтобы осветить эти вопросы, позвольте мне обрисовать некоторый практический контекст.
По весьма аккуратным оценкам, только в США около 35 000 человек бессрочно поддерживаются в устойчивом вегетативном состоянии. Еще 280 000 – в состоянии минимального сознания [184]. Даже не принимая во внимание пациентов, не попавших в статистику, за которыми ухаживают дома их близкие, ежегодная стоимость медицинских услуг доходит до сумм в миллиарды долларов. Прогнозы прогрессивно ухудшаются с увеличением длительности пребывания пациента в УВС или СМС. Совсем немного пациентов, проведших в УВС более нескольких месяцев, смогли восстановить способность вести самостоятельную жизнь. Большинство остаются глубоко инвалидами [185]. На сегодняшний день нет убедительных свидетельств, что реабилитационные усилия значительно повысили шансы на независимое существование. То, как исследования клинически бессознательных больных методами визуализации мозга подаются общественности, будет иметь сильнейшее влияние на сотни тысяч пациентов и их семьи.
Исследование пациентки Х. имело трагические, но поучительные последствия. В 2010 г. 29-летний пациент с СМС – жертва автомобильной катастрофы – смог намеренно смодулировать свою фМРТ [186]. Исследователи смогли натренировать человека отвечать «да/нет» на простые вопросы, представляя себя либо играющим в теннис, либо ходящим по дому. Активация цепи «игры в теннис» принималась за «да», цепи «хождения по дому» – за «нет». Поскольку две эти области мозга расположены относительно далеко друг от друга, было легко различить эти две реакции. Исследователям удалось установить, что мужчина смог ответить правильно на 5 из 6 вопросов. Сложность вопросов была приблизительно порядка «У вас есть братья?» и «Вашего отца зовут Александр?» [187].
Это были впечатляющие результаты. Если эти результаты подтвердятся, то по крайней мере некоторые больные в вегетативных состояниях смогут быть услышаны. Но этот метод не способен определить степень осознанности и содержания сознания, если только пациент не сможет (используя технологии) адекватно описать свое внутреннее ментальное состояние [188]. Кроме того, глупо думать о сознании как о бинарном условии – единственном психологическом состоянии, которое либо присутствует, либо отсутствует. Сознание включает разнообразные психические состояния, варьирующиеся от ясного сознания и полной ориентации до амнезии и спутанности, наблюдаемых при сотрясении, во время горячечного бреда, наркотического отравления, диссоциации, когда человек бодрствует, но у него отсутствует самосознание (как у меня в тот ужасный момент в Howard Johnson), и полного ужаса нескончаемого ночного кошмара. Главная цель исследования поведенчески не проявляющих признаки сознания больных в том, чтобы получить лучшее представление об их психической жизни в целом: их психических возможностях, их страхах, радостях и желаниях – а не просто о том, в сознании они или нет. В связи с этим технологические усовершенствования будут продолжать производить улучшенные устройства перевода – мысленные печатные машинки, способные стенографировать, что пытается сказать человек. Если мы хотим знать об их переживаниях, нам все равно придется спросить их напрямую.
С 2007 г. – момента исследования пациентки Х. – последовал шквал критики в отношении использования фМРТ для подтверждения присутствия сознания, а также указаний на потенциальные этические конфликты. Вот три продуманных комментария к этим исследованиям:
Николас Шифф, невролог из Корнельского университета, специализирующийся на измененных состояниях сознания и иногда работающий вместе с Оуэном над исследованиями УВС: «Это тот случай, когда мы не можем подтвердить осознанность только на основании результатов томографии без каких-либо достоверных свидетельств от пациента… То, что мы выборочно идентифицируем некоторые компоненты церебральной деятельности, само по себе может не отражать восстановление когнитивной функции» [189].
Лионель Наккаш, французский невролог, изучающий сознание: «В случае вегетативной пациентки Оуэна, которая представляла себя играющей в теннис, невозможно сказать, сообщала ли она об этом событии и самой себе – что предполагало бы способность к осознанному мышлению – или, как это бывает в случае слепозрения, у нее не было субъективного осознания этого переживания… Исследования путем сканирования мозга на данный момент не могут много сказать нам о перспективах улучшения состояния таких пациентов» [190].
New England Journal of Medicine: «Без оценки качества внутренней жизни любого человека мы не можем быть уверены, контактируем ли мы с разумной, более-менее дееспособной личностью».
Оуэн с коллегами так отвечают на критику: «Конечно, альтернативные объяснения будут всегда теоретически возможны – как теоретически возможно, что никто из нас не обладает осознанной осведомленностью, и поведенческие реакции на протяжении всей жизни по большей части являются результатом “автоматически” запускаемой активности в нашем мозге» [191]. В 2006 г. в журнале Science Оуэн заявил, что «решение пациентки Х. сотрудничать с нами путем воображения конкретных ситуаций, когда ее просили сделать это, представляет собой очевидно намеренный акт, который, без сомнений, подтверждает, что она была осознанно осведомлена о себе и окружающих обстоятельствах и по собственной воле следовала инструкциям, которые ей давались, несмотря на поставленный ей диагноз ˝вегетативное состояние˝» [192].
Я дословно представил обе стороны дебатов, чтобы указать на центральную трудность, возникающую при переводе нейробиологических данных на психологический язык. Я не могу представить более наглядной демонстрации большей упертости в собственной правоте, несмотря на существенные противоположные интерпретации, чем заключение Оуэна по результатам обследования пациентки Х. Эту разницу между прогрессивным научным подходом и более ограниченным и пренебрежительным личным взглядом, выдаваемым за науку, можно наблюдать в языке, которым формулируются выводы различных авторов. Сравните высказывания критиков «может быть примером», «может быть всего лишь» и «мы не можем знать» с «очевидным актом намерения» и «без сомнений, подтверждает» Оуэна. Первый – язык науки, исследующей любые возможности, второй – язык пропаганды.
Я уже говорил о том, насколько наша логика находится под влиянием чувства прекрасного и симметрии. Даже изящество изображений, визуализирующих активность мозга, может в значительной степени формировать наше чувство того, что является правильным. Серия экспериментов, проведенных психологами Дэвидом МакКейбом и Аланом Кастелом, продемонстрировала, что «наличие функциональных изображений мозга в статьях, суммирующих результаты когнитивного нейробиологического исследования, приводило к более высоким рейтингам [восприятия] научной обоснованности утверждений, приведенных в этих статьях, по сравнению с другими статьями, не содержащими подобных изображений. Эти данные подтверждают мнение, что восхищение и доверие, которые вызывают исследования с использованием визуализации мозга, отчасти лежат в убеждающей силе изображений мозга самих по себе». Заключение авторов: «Изображения мозга оказывают влияние на читателей, поскольку они предоставляют физический базис для абстрактных когнитивных процессов, взывая к человеческому влечению к редукционистским объяснениям когнитивных феноменов» [193].
Если мы примем, что наши оценки собственных логических рассуждений сами по себе формируются за счет непроизвольных компонентов, то из этого последует, что мы должны быть очень осторожны в выдаче категоричных заключений по результатам когнитивных исследований, полагаясь на конкретную линию рассуждений. В итоге без прямой коммуникации с пациенткой Х. наши заключения относительно того, в сознании она или нет, основываются исключительно на той последовательности выводов, которую мы считаем правильной. Между тем миллионы жизней будут напрямую затронуты недоказуемым утверждением Оуэна и его коллег о том, что девушка совершенно точно находится в сознании и осознает свое состояние.
Представьте, что ваша родственница попала в тяжелую автокатастрофу. Она выжила, но остается в УВС в течение года. До автокатастрофы она подписала распоряжение о поддержании жизни, в котором указано, что любые питание и поддержка должны быть отключены, если она окажется в вегетативном состоянии. Она детально обсуждала это пожелание с вами, ее ближайшим родственником, и вы согласились выполнить его. По прошествии года невропатолог сказал вам, что выздоровление маловероятно. Вы провели некоторое время возле ее постели, пытаясь представить, что больная чувствует или не чувствует. Постепенно вы убедили себя, что она не осознает, в какой ситуации находится, и посоветовали ее врачу отключить аппаратуру. После этого вы по-прежнему размышляли, правильно ли вы поступили, убеждая себя, что вы действовали в соответствии с ее желанием и вашим обещанием. Как вы будете себя чувствовать, если впоследствии прочтете, что пациент в сходном состоянии однозначно пребывает в сознании и осознает окружающую обстановку?
Родные и друзья часто хватаются за любую соломинку при столкновении с медицинскими трагедиями. Они, скорее всего, охотно примут самые невероятные прогнозы, методы лечения и пойдут на поводу у ложных надежд, часто со значительными эмоциональными и финансовыми затратами. Представляя результаты исследования семье пациентки Х., не предпочтительнее ли было сказать, что у исследования существуют некоторые ограничения, которые не позволяют с точностью утверждать, находится ли пациентка Х. в сознании и осознает ли происходящее? Базовое предостережение, применимое ко всем нейробиологическим исследованиям: потребность предложить окончательное суждение в отношении нового и/или противоречивого исследования должна уступить высший приоритет правилу «не навреди».
