Вследствие требования Правительства, я, нижеподписавшийся, объявляю, что я был принят масоном в Дрездене в ложе, которая, сколько припомнить могу, именуется или Золотым Яблоком или Пеликаном, под одним из сих двух названий, и кроме дня моего приема в оную, я не посещал ни сию ложу, какую-либо другую, причем, исполняя последовавшее ныне ВЫСОЧАЙШЕЕ повеление, изображенное в Рескрипте, данном первого Августа сего года на имя Графа Виктора Павловича Кочубея, и на основании оного обязываясь я отныне впредь ни к сей ложе и ни к каким другим ложам или тайным обществам, как в Империи, так и вне ее находиться могущих, не принадлежать и никаких сношений с ними не иметь. Варшава, Августа семнадцатого дня 1822 года.

Директор канцелярии и Генерал-Адъютант князь Меньшиков.