В связи с тем, что тревога является ядром проблемы в психопатологии, она является центральной проблемой в психотерапии и профилактике психических расстройств. Если бы можно было контролировать тревогу, как заявляют Hoch & Zubin (410), «последовали бы фундаментальные перемены в организации нашей цивилизации, вероятность личного счастья для каждого значительно бы увеличилась». Контроль означает не только облегчение тревоги, но и устранение причин ее возникновения. Я рассматриваю психотерапию как всегда стремящуюся к этиологическому результату. Это не зависит от времени или техники, а диктуется определенными взаимоотношений между двумя человеческими существами и совместного мужества встретить комплекс трагической смерти лицом к лицу.

Во-первых, существует вопрос, можно ли устранить «лишнюю», чрезмерную тревогу, поскольку экзистенциальная тревога неискоренима. Tillich заявляет, что в то время как патологическая тревога является объектом медицинского лечения, экзистенциальная тревога – объект для помощи со стороны священнослужителей; медицинская профессия, как он утверждает, не может помочь человеку без сотрудничества с другими профессиями, целью которых является помощь человеку как субъекту Бытия. Но если тревога присуща бытию, то что могут сделать с ней священники, философы или кто-либо еще? Предложить формулы утешения? Призвать к мужеству «вопреки» или к «аутентичному» существованию через отчаяние? Я ничего не знаю про онтологический анализ, но я знаю, что и психотерапия и психоанализ придерживаются твердой позиции, что тревога имеет межличностное происхождение и может быть излечена, исключая, возможно, легкую и клинически не значимую тревогу. На самом деле, я убежден, что сама концепция экзистенциальной тревоги является своего рода уловкой, продиктованной комплексом трагической смерти. Если у нас будет надежда улучшить человеческую природу, то, возможно, нам не нужно будет воспринимать мучения как неизменное условие существования человека, или конфронтацию с небытием смерти как проявление мужества. Не конечность человека пробуждает угрозу, но бесчеловечное отношение одного субъекта к другому.

Еще один возникающий вопрос – нужно ли снижать интенсивность тревоги до самого низкого уровня, который только возможен? Есть данные о том, что тревога оказывает содействующее и конструктивное влияние на побуждение к учению, независимости и индивидуализации, также как и на творческие усилия. «Если тревога вызывается спонтанно и проявляется конструктивно, – говорит Newburger (412), – то результатом будет эффективно действующая личность». Таким образом, устранение тревоги означает вмешательство в процесс личностной дифференциации, адаптации и креативных достижений.

Мнение Cattell (328) расходится с этой общепринятой точкой зрения. На основе факторного анализа он характеризует тревогу как недостаток уверенности, чувство вины и никчемности, нежелание рисковать, зависимость, готовность к утомляемости, раздражительности и трусости, сомнение в себе самом, подозрительность к другим и общую напряженность. «Сразу видно», говорит он, «что эта печальная картина очень сильно отличается от концепции, которой придерживаются некоторые школы… рассматривающие тревогу как движущую силу или даже как мотивацию к достижению… Истинная мотивация мотивирует; тревога или дезорганизует, или является симптомом дезорганизации». Я полагаю, что хотя тревога вовсе не обязательно дезорганизует и может служить в качестве мотивационной силы, самоутверждение и продуктивность, спровоцированные тревогой, в свою очередь влекут за собой тревогу или, по крайней мере, терпят поражение в попытке удовлетворить те потребности, которые и вызвали их появление. Они являются защитным образованием, и их следует отличать от спонтанного проявления активности, которое возникает под эгидой материнского воздействия. Как бы ни были социально полезны невротически мотивированные достижения, для личности они являются психопатологией, и не способствуют внутреннему спокойствию или конструктивным человеческим взаимоотношениям. Как свидетельствуют клинические результаты, уменьшение тревоги не снижает мотивацию, но делает возможными не невротические достижения.

Нижеприведенное обсуждение исходит из предположения, что тревога по своей сути является патологией и неблагоприятно воздействует на личность.

Страх смерти. Предварительно мы рассматривали некоторые из «ответов на смерть». Религия обещает воскрешение или бессмертие души. Философы выдвигают аргументы или доктрины: намеренное отвлечение от мыслей о смерти, «близкое знакомство» со смертью, «минимизация» смерти благодаря неким философским доводам. Ни один из методов не обладает подлинной эффективностью. Даже искренняя вера не успокаивает страх перед смертью; человек верит потому, что он боится. От страха невозможно отговориться, как утверждает Tillich. (Я бы добавил, что его нельзя и подчинить, «приняв на себя тревогу» и провозглашая «смелость существовать»). Объясняется это тем, что за «нормальным» страхом смерти кроется страх перед трагической гибелью, и никакое обещание, лозунг или увещевание, которые подразумевают естественное угасание жизни, неуместны по отношению к комплексу трагической смерти. По утверждению Smite (413), никакая философия не сможет научить смелости тревогу; когда приходит ужас, все наши стоические сентенции теряют силу. Если же рассматривать страх смерти как замещение фобией, то тогда все утешения не только некстати, но и противопоставляются потребности, выраженной в фобии; быть освобожденным от страха смерти в этом случае означает возвращение к беспредметной тревоге.

Танатическая тревога. Строго говоря, «танатическая тревога» не совсем верный термин, так как когда у тревоги имеется объект, она становится страхом. Тем не менее, существуют тревожные состояния, при которых чувство надвигающегося бедствия чрезвычайно сильное, или предчувствие смерти (или желание умереть) прослеживается без особого труда, хотя пациент может попытаться скрыть его, заявляя о других страхах. Лечение, направленное конкретно на танатическую тревогу, может обеспечить облегчение симптомов. Choron (28) сообщает о работе русского психиатра Платонова, который получил устойчивые благоприятные результаты в случаях «болезненного страха смерти» используя гипносуггестивную терапию.

Пациент с фобией относится к этой категории. Стратегией психотерапии будет в этом случае приведение клиента к тому, чтобы он увидел, что его симптом является объективацией внутренней угрозы смерти. Williams (179) убежден, что целью лечения является работа через тайное желание умереть, и что контртрансфер имеет решающее значение потому, что страх, пробужденный у пациента, может быть таким огромным, что вызовет тревогу и у психотерапевта. Loeser & Bry (5) используют фронтальный подход для того, чтобы выявить танатическую тревогу, и они обнаружили, что во многих случаях симптомы улучшаются и даже исчезают за сравнительно короткое время.

Было выдвинуто предложение, что озабоченность смертью должна стать фокусом лечения не только у пациентов с фобиями, но и у остальных. Feifel & Heller (86) полагают, что основная задача психотерапии – помочь подавить страх, ощущение неудачи и желание наказания, ассоциирующиеся со смертью. Rosenthal (414) считает, что психотерапевт в обязательном порядке должен признавать универсальность танатической тревоги. Смыслы, которыми пациент наделяет смерть, должны быть исследованы и сделаны неотъемлемой частью процесса лечения.

Тревога. Вне зависимости от того, рассматривается ли тревога как ответ на угрозу смерти или нет, она обычно считается основным определяющим фактором анормальных психических состояний. Здесь нас интересует контроль над тревогой как над симптомом самим по себе – «свободной» тревогой. Человеком вырабатывается огромное количество повседневных действий, которые из-за потребности смягчить тревогу или избежать ее, имеют тенденцию к тому, чтобы стать компульсивными: еда, курение, употребление алкоголя, секс, интеллектуальные занятия и социальная жизнь. Используемые формы лечения тревоги включают в себя гипноз, релаксацию, десенсибилизацию, трудотерапию, гидротерапию, шокотерапию, нейрохирургию и медикаменты. Все эти процедуры можно подвергнуть критике в связи с тем, то они достигают только «избегания», то есть, являются всего лишь облегчающими. Некоторые из них не обходятся без осложнений – медикаментозное лечение, например, сопровождается риском побочных эффектов или привыкания. Снижение уровня тревоги впоследствии может ослабить побуждение пациента подвергнуться лечебному воздействию. В тщательно подобранных случаях, тем не менее, может не возникнуть вопроса о том, использовать или нет какой-либо из перечисленных способов. Это может быть единственным способом справиться с тревогой, обладающей интенсивным дезинтегративным воздействием, или заставить пациента начать психотерапию. Медикаменты могут помочь человеку в преодолении кризиса в его жизни, а также в курсе раскрывающей терапии.

Важно также знать то, что, вне зависимости от используемого облегчающего метода, в некоторых случаях эффект может не только быть длительным, но, помимо освобождения от тревоги, вызывать изменения личности. Когда бы два человека ни взаимодействовали существует вероятность влияния на состояние одного из них, даже если взаимодействие было коротким и не имело целью достижение «личностного эффекта». Именно этот феномен, как я полагаю, важен не только в индивидуальной психотерапии, но и в первичной профилактике душевных расстройств.

Лечебная психиатрия является целенаправленной попыткой достичь реинтеграции Эго, а не только снизить уровень тревоги во всех ее формах. Говоря языком комплекса трагической смерти, это попытка воскресить взаимоотношения пациента с матерью на ранних этапах и обнажить компоненты этого комплекса. Для того, чтобы достичь этого результата необходимо, чтобы между пациентом и врачом установился определенный раппорт, характеризуемый со стороны психотерапевта относительной свободой от тревоги и благоприятствующим отношением, а со стороны пациента – определенной степенью силы духа и способностью к самоутверждающей смелости.

Психотерапевт. Анализ психотерапевтической эффективности прошел в научной литературе путь от обсуждения техники психотерапии до рассмотрения характера психотерапевта и природы его участия в терапевтической трансакции. Связано это с тем, что психотерапевт может защищаться, так же как и пациент, или даже еще больше. Как указывает Suttie (397), он является продуктом нашей культуры, и таким образом, закрыт от своей собственной потребности в любви, тревоги и ненависти запретом на уязвимость. Когда при трансфере психотерапевту требуется признать, что его мать и мать пациента похожи, он использует собственные защитные механизмы, или, по меньшей мере, демонстрирует обманчивую невосприимчивость к эмоциям, или даже диссоциирует себя от пациента, употребляя ультра-пассивную, ультра-объективную технику. Терапевт не осмеливается демонстрировать сострадание, и именно это является причиной неспособности обнаружить или признать, что именно любовь является эффективной действующей силой в психотерапии, а также причиной замены этих простых взаимоотношений стремлением к различным техникам.

«Любовь» сама по себе может быть невротическим проявлением у психотерапевта. Как замечает Rank, она может активизировать страх смерти у невротичных субъектов, для которых контакт с другими людьми несет значение самоуничтожения в слишком тесном союзе. «Сострадание» – более подходящее слово, но оно также означает субъективный аффект без необходимого благотворного эффекта. Suttie ближе подходит к межличностному значению, когда говорит, что фактором, общим для всех терапевтических процедур, является поиск основы для товарищеских отношений с пациентом. Терапевт играет роль матери в установлении точки отсчета для расширяющегося круга взаимоотношений, свободных от тревоги, который возвращает пациента к полноценному участию в жизни общества. Этого нельзя достичь просто дружеским согласием, которое не может в большей степени благоприятствовать становлению свободного от тревоги эго и социализации личности, чем любящая, понимающая и дружелюбная мать.

Как мне представляется, функцией психотерапевта является защита, и он не сможет выполнять эту функцию до тех пор, пока не постигнет собственный комплекс трагической смерти и не преодолеет собственную танатическую тревогу. Именно эта функция делает терапевта противоположностью матери пациента (воспринимаемой как действующая сила комплекса), а также противоядием от ее влияния. Как только пациент будет уверен в благоприятствующем влиянии, не на словах, а в процессе взаимодействия, откроются возможности для реорганизации эго. Он уже не чувствует себя одиноким и беспомощным. Его затруднениям и страданиям не просто посочувствовали, а они на самом деле поняты другим человеком, который способен защитить, и не имеет других мотивов, кроме желания помочь. Пациент уже может вступить в конфронтацию со своим комплексом смерти – или своей матерью, – и тогда его тревога превращается в страх, который можно с мужеством встретить.

Но если пациент чувствует тревогу терапевта, он реагирует болезненно и с враждебностью, как будто бы его обманули. «Негативный трансфер» является не просто замещением, но ответной реакцией на отсутствие чувства безопасности, характеризующее данные взаимоотношения.

Любой, кто внушает веру, веру в свою безусловную и неизменную защиту, может оказывать целительное воздействие. Эффект от этого воздействия может быть глубоким и продолжительным. Страдания и ограничения вызываются не самим по себе конфликтом, но невыносимостью тревоги, которая может быть уменьшена благодаря благотворному влиянию. Именно поэтому у «поверхностной» терапии иногда может быть заметный целительный результат. Вклад психотерапевта заключается не только в поддержке Эго, но и в том, что он помогает пациенту понять его конфликты и противостоять им.

Если принять этот взгляд на эффективность психотерапии, то из этого следует, что при подготовке психотерапевтов следует ориентироваться на инсайт его собственной танатической тревоги и умение ее контролировать. Как я уже отмечал, у врачей уровень страха смерти выше среднего значения (86–89), а на основе проведенного опроса Burton (417) обнаружил, что психоаналитики в качестве защиты от собственного страха смерти используют отрицание, замещение и компенсацию. Обычно дидактический анализ и супервизия наставником не исследуют материнскую разрушительность и комплекс смерти. Это упущение защищено приверженностью к доктрине. Мы здесь имеем классический пример того, как, «слепой ведет слепого» (или боящийся ведет боящегося). Но я соглашусь с мнением Wolstein (384), что аналитики-экзистенциалисты являются заложниками «постулата непосредственности», поставив себя в позицию попытки достичь «результата с нуля». Истина кроется ни во фрейдистском, ни в экзистенциальном анализе, но в самом терапевте как источнике благотворного влияния на другого человека.

Пациент. Ответной динамикой со стороны пациента является сила Эго, которую можно определить как смелость. Возможно, более подходящим является выражение «сила духа», обозначающее способность переносить чувство тревоги. Есть люди, которые, будучи слишком «измотанными» жизнью, не обладают устойчивостью по отношению к тревоге и стремятся только защитить себя. Эти чрезвычайно уязвимые личности не прибегают к реконструктивной психотерапии. Но у большинства людей имеется достаточно ресурсов силы духа для того, чтобы ее начать; способность к не психотическому существованию есть проявление силы Эго. Можно ли будет «поддержать» пациента, то есть, помочь ему в обретении еще большей силы духа, зависит от способности терапевта к благотворному воздействию (а также от его навыков, направляемых эмпатией). На самом деле, если пациент подавит комплекс трагической смерти, отпадет необходимость и в самой смелости; тем не менее, эта возможность чисто теоретическая, так как комплекс нельзя искоренить полностью, и как смелость, так и самоутверждение существуют только в определенной степени. Лечение может только превратить тревогу, ведущую к формированию невротической защиты, в страх, который позволяет создать рациональную защиту.

Трудно объяснить происхождение и развитие чувства смелости. Возможно, она является желанием жить даже перед лицом угрозы. Мать, обладающая абсолютно благоприятствующим влиянием, сделала бы смелость ненужной, а полностью деструктивная мать сделала бы смелость (и жизнь) невозможной. Ребенок, находящийся под угрозой, может проявить силу духа только в форме аутизма, а смелость – в форме агрессии. Эти проявления могут сохраняться в виде ухода в себя, мазохизма или стоицизма, или в форме противофобного садизма, но настоящая смелость может появиться только с усилением Эго. И она может стать отличительной чертой человеческого существования, его моральной силой. Но смелость всегда относительна, так как она направлена против угрозы – она изменяется в зависимости от интенсивности угрозы и ресурсов личности в данный момент, включая его веру в защиту, исходящую из какого-то внешнего источника. Я был свидетелем того, как состояние больных, страдающих от гинекологических и акушерских недомоганий, улучшалось только благодаря мягкой поддержке. Подобный эффект во время беременности и родов очень важен для предотвращения психических расстройств у следующего поколения.

Реконструкция материнско-детских взаимоотношений. Опыт безопасной зависимости от другого человека может оказывать продолжительное корригирующее действие. Но обычно этого недостаточно, так как тревога может вновь заявить о себе, а смелость может оставить человека. «Трансферное лечение» может восприниматься только как дополнительное, но, говорят, что не существует «средства», излечивающего полностью и навсегда. Выявление компонентов комплекса трагической смерти является процессом лечения, но этот процесс никогда нельзя довести до полного раскрытия и полного разрешения конфликта. Анализ комплекса требует реконструкции взаимоотношений с матерью, начиная со дня рождения, а самый ранний опыт слишком устарел и слишком ужасающ, чтобы допустить его воскрешение в памяти. Некоторые пациенты могут вернуться в период своего младенчества, по крайней мере, на какие-то мгновения. В самом начале своей психотерапевтической практики я пытался побуждать пациентов зайти как можно глубже, вступая в конфронтацию с угрозой трагической смерти в ее самой примитивной форме. Сейчас я уверен, что очень хорошего результата можно достичь и без глубокого проникновения. Достаточно того, чтобы пациент пришел к пониманию источника своей базовой тревоги и того, каким анахронизмом он является, и смог противостоять своей тревоге большей смелостью.

Важной частью процесса лечения является переосмысление роли матери. В комплексе смерти, в подсознании, она является пожирающим зверем, дьявольским врагом, уничтожающей силой. Как только пациент способен увидеть ее подобным образом, он также может воспринимать ее реалистически и объективно. Она становится таким же человеком, который борется со своим собственным комплексом смерти, и ее деструктивное влияние видится как результат ее собственной тревоги, а не специфическое предубеждение против ребенка, отражающее ее злобную натуру. У пациента может появиться сочувствующее к ней отношение, и его взаимоотношения с ней на современном этапе могут стать более гармоничными. Подобная перемена происходит только после восприятия «дьявольской» матери. Если же терапевт пытается убедить пациента в том, что его мать была не такой плохой, как он думает, то это отражает защитную позицию самого терапевта и наносит ущерб процессу лечения.

Предупреждение нарушений развития личности предполагает устранение нарушенных материнско-детских отношений и минимальное пробуждение комплекса трагической смерти. Как только комплекс установился, профилактика может быть только вторичной, сменой обстановки или лечением на достаточно ранних стадиях процесса развития, чтобы избежать серьезных деформаций эго и душевного заболевания.

Передача материнской разрушительности. Надеяться на первичное предупреждение можно, только если прервать передачу деструктивного влияния от матери к дочери. Как лицо, пользующееся благотворным влиянием своей матери, женщина оказывает благотворное влияние на свою дочь, как жертва материнской разрушительности, она является врагом своей дочери. Сыновья тоже жертвы, но они не становятся матерями. В случае с девочкой враждебные материнские импульсы обычно сфокусированы на женской природе ребенка, и именно по этой причине комплекс трагической смерти у женщин характеризуется страхом быть женщиной. Самоутверждение в женских ролях влечет за собой тревогу потому, что оно активизирует угрозу уничтожения или увечья. Существуют женщины, которые отвергают не только женские роли, но и биологические функции, присущие женскому полу, а также сам факт своей принадлежности к нему. Конфликт между стремлением к исполнению своего женского предназначения и страх перед материнским возмездием оказывает значительное влияние на развитие личности женщины, а также на ее поведение как жены и матери. Он демонстрирует в чистом виде борьбу между силами жизни – стремлением создавать и питать жизнь, и силами смерти – катастрофическим наказанием.

Нет женщины, которая бы не жаждала забеременеть, и, возможно, нет ни одной женщины, которая бы не страшилась последствий, вне зависимости от того, осознает она их, или нет. Женщина может испытывать чувство глубокого удовлетворения от своей беременности, но тревога вызывает желание прекратить беременность, уничтожив плод. Я уже упоминал ранее об эффекте, который оказывает на плод тревога беременной, и о возможности передачи враждебного отношения. Осложнения в ходе беременности и родов, которые могут нанести плоду реальный или потенциальный ущерб, в основном возникают из-за отвержения материнства. Даже если тревога во время беременности находилась под контролем, а сама беременность и роды протекали без осложнений, кризис может наступить в послеродовом периоде. На самом деле, большую угрозу может представлять собой не сама беременность, а становление матерью. Конфликт, так сильно поражающий самую раннюю фазу материнства, лежит между стремлением быть хорошей матерью, ласковой и оберегающей, и защитной потребностью уничтожить ребенка, чтобы прервать состояние материнства. Интенсивность тревоги объясняет садистическую природу детоубийственных импульсов. Существуют также другие механизмы отрицания материнства, но большинство из них являются вторичными по отношению к факту катастрофического наказания. Женщина может диссоциировать осознание отрицания или враждебного отношения, но младенец «понимает» это и реагирует тревогой. Если младенец девочка, то она в свою очередь будет испытывать подобный конфликт по поводу своей женской сущности и оказывать деструктивное влияние на своих детей.

Беременность. Из самого определения происхождения и передачи материнской разрушительности следует, что первичное предупреждение психических расстройств состоит из психотерапевтического воздействия на женщину до беременности. Это воздействие на женщину сугубо индивидуально как коррекция психиатрической проблемы или как вторичная профилактика, но в перспективе оно также является и первичной профилактикой. Подобная программа невозможна в крупномасштабном объеме, так как слишком много будущих мам и слишком мало психиатров, а также потому, что психотерапия обычно не ориентируется на страх быть женщиной и комплекс трагической смерти. По практическим причинам необходимо сфокусировать внимание на периоде беременности, что является нашим последним шансом прервать порочное влияние, переходящее из поколения в поколение. И это означает, что бремя ответственности ложится на дородовое наблюдение и акушерство. Здесь мы сталкиваемся с проблемой изолированности научных дисциплин и разграничения сферы интересов. Коррекция и предупреждение психических расстройств считается областью психиатрии, тогда как акушерство – это медицинская специальность, охватывающая наблюдение за ходом беременности и родов. Кажется, что сферы интересов у этих специальностей не пересекаются, нет возможностей для сотрудничества. Однако, если разделять положения теории о комплексе трагической смерти, то тогда психотерапевт, наблюдающий женщину во время беременности, становится наиболее значимой фигурой в программе первичной профилактики.

У меня сложилось впечатление, что в настоящее время больше акушеров, чем психиатров пытаются сблизить эти области. В акушерстве и гинекологии все больше осознают не только значение влияния эмоциональных конфликтов на заболевания тазовых органов и ход беременности и родов, но также и на значение событий, происходящих во время беременности родов, влияющих на психическое развитие ребенка. Например, Jackobson и Reid (422) заявляют: «Конечно, полное развитие человеческого потенциала может быть приостановлено или замедлено на любой из стадий роста и развития. Период внутриутробного существования, а также события, сопутствующие родам, могут быть решающими». Возрастает также понимание важной роли самоотрицания себя как женщины в возникновении конфликта. В некоторых новейших книгах по акушерству акцент делается не на хирургическую технику, а на психофизиологию женщин (423). Врачей-акушеров, наблюдающих за ходом беременности, призывают рассматривать пациентку как личность и проявлять «сострадающее понимание» (424).

Однако существует глубокая пропасть между этим направлением и его применением на практике, по крайней мере, для значительной части населения, и именно той, где наблюдается самая высокая пропорция беременностей с «высокой долей риска» (а также матерей с «высокой долей риска»). Jacobson и Reid уверены, что главное несоответствие требованиям в вопросах заботы о материнстве лежит именно в области дородового наблюдения. Участники Президентского Круглого стола по вопросам задержки умственного развития в 1962 году (425) отметили, что «в Соединенных Штатах, как в городах, так и в сельской местности, большое количество женщин, готовящихся стать матерями (особенно среди малообеспеченных слоев населения), страдает от чрезвычайно низкого качества медицинского обслуживания во время постнатального периода. Это становится серьезной проблемой». Более того, количество посещений в клиниках пренатального наблюдения снизилось до такой степени, что Eastman (426) полагает, что «дородовое наблюдение, самое главное достижение акушерской науки этого века, вскоре исчезнет для большей части нашего населения».

Объяснение этому кроется не в том, что женщины не понимают всю важность медицинского контроля в этот период, а, по словам Eastman, «в печальном факте, … что посещение многих клиник дородового наблюдения настолько неприятный опыт, что огромное количество женщин просто отказываются от него». Принимая во внимание то, что «основные проблемы здоровья в современном мире берут начало в недостатках в заботе о материнстве и детстве» (422), сложившаяся ситуация может служить обвинением всей медицине, включая психиатрию.

Я бы сделал упор не на количественную недостаточность, а на качество этой заботы. Kane (427), изучив более чем 400000 случаев, установил, что определенный стандарт дородового наблюдения оказывает благотворный эффект, но увеличение количества медицинских услуг выше этого уровня ощутимо на результат не влияет. По его мнению, у нас отсутствует основное знание о профилактике акушерских осложнений; он рассматривает факторы, не включенные в сферу дородового наблюдения, но затем отвергает их, как не имеющие медицинского происхождения. Следует ли рассматривать социальные и психологические факторы как область, не имеющую отношения к медицине? В докладе, представленном на заседании Экспертной комиссии Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию здоровья матери и ребенка в 1963 году Rice (428) описывает главные социальные и эмоциональные проблемы женщин во время периода материнства, подчеркнув, что на каждой стадии легко возникают новые проблемы или новые акценты. Она утверждает, что этот период является критическим в ведении матерей. McDonald (429) заявляет, что в постоянной борьбе за хорошее физическое состояние беременных женщин их эмоциональные потребности в значительной степени игнорируются. Он обращается с предложением ввести определенные принципы программ подготовки к рождению ребенка в повседневную, дородовую практику.

Дородовое наблюдение должно рассматриваться как забота о плоде точно так же как руководство беременностью. Prystowsky (430) убежден, что исследования и практика в акушерстве в большей степени будут сфокусированы на превратностях существования плода. Чтобы достичь благополучия плода, необходимо, чтобы акушер разбирался в психологии женщин и их эмоциональном конфликте по поводу беременности, а также, чтобы он умел облегчить их состояние тревоги. Если бы это было делом формального обучения психиатрии и овладения техниками, отнимающими много времени, то тогда бы эта проблема была бы очень серьезной. К счастью, ни то, ни другое не требуется. Необходимым является: 1) понимание того, что какое бы самообладание не демонстрировала беременная и рожающая женщина, она чувствует угрозу и испугана, и 2) поддерживающее воздействие, или, по крайней мере, доброе отношение. Женщина находится в состоянии кризиса, и, таким образом, более восприимчива к психотерапевтическому воздействию, чем в другое время. Всего лишь чувство защищенности, ощущение пребывания под доброй опекой врача может оказать поразительное воздействие на тревогу. Подобная уверенность имеет большее влияние на ход беременности и родов и на будущие материнско-детские отношения, чем мы склонны думать. Следует, по крайней мере, сделать попытку обнаружить на ранних стадиях беременности женщин, относящихся к высокой группе риска, и обеспечить им специальное внимание. Возможно, следует организовать психиатрическое дородовое наблюдение как службу, параллельную акушерскому дородовому наблюдению, или сделать доступными консультации психиатра в акушерских клиниках. Если бы специалисты психиатры провели, скажем, год, наблюдая и леча женщин во время беременности и родов, они бы не только узнали что-либо о базовой динамике материнско-детских взаимоотношений, но также внесли бы вклад в профилактику психических расстройств (как у матери, так, со временем, и у ребенка). Тем не менее, главную роль играет акушер потому, что именно ему женщина доверяет свою защиту во время тяжелого для нее испытания – родов.

Послеродовой период. Период первичной профилактики охватывает и самую раннюю стадию материнско-детского взаимодействия. Материнская тревога может не проявлять себя до тех пор, пока не родится ребенок, или тревога во время родов не окажет пагубное влияние на плод. Какое бы влияние не смягчило действие тревоги, у женщины в послеродовом периоде, оно минимизирует настойчивость деструктивных импульсов. У нее нет поддержки, которая есть у беременной и рожающей женщины. По этой самой причине в книге «Страх быть женщиной», я предлагаю, чтобы и акушер, наблюдающий женщину после родов, и педиатр, обращали внимание на эмоциональное состояние женщины и ее адаптацию к материнству. Также важно присутствие дома другого человека, присутствие которого эффективно в предотвращении появления у матери более интенсивных проявлений тревоги, которые могут привести к пренебрежительному отношению к младенцу или даже плохому обращению с ним. Этим другим человеком не должна быть мать женщины потому, что, даже если она стремится оказать помощь и поддержку, она может активизировать угрозу интернализованной матери. Я также предлагаю создать корпус помощников матерям для того, чтобы помогать женщинам на первых неделях материнства.