Ранее в этой главе я писал, что «я», которое не осознает себя, оксюморон. Тем не менее есть определённые расстройства, которые могут серьёзно исказить самосознание, либо заставляя пациента поверить, что он мёртв, либо вызывая бредовые идеи о том, что он может соединиться с Богом.

Если вы проведёте опрос среди неврологов или восточных мистиков, какой аспект «я» самый загадочный, самым распространённым ответом будет то, что «я» осознает само себя, может осмысливать собственное существование и (увы!) свою смертность. Никакие существа, кроме людей, на это не способны.

Я часто летом читаю лекции и навещаю пациентов в Институте неврологии на Маунт-Роуд в городе Чиннай в Индии. Мой коллега доктор А. В. Сантханам приглашает меня прочитать там лекции и обращает моё внимание на интересные случаи. Однажды вечером после лекции доктор Сантханам ждал меня в кабинете с пациентом, растрёпанным и небритым молодым человеком лет тридцати по имени Юсоф Али. Али с юности страдал эпилепсией. Периодически он погружался в депрессию, но трудно было определить, была ли она связана с его припадками или с тем, что он слишком много читал Сартра и Хайдеггера, как многие умные подростки. Али сказал мне, что его очень интересует философия.

Странное поведение Али бросалось в глаза каждому, кто знал его ещё задолго до того, как ему диагностировали эпилепсию. Его мать замечала, что пару раз в неделю наступали короткие периоды, когда он как-то отстранялся от мира, казалось, у него затуманено сознание, он постоянно кусал губы, осанка его искривлялась. Клиническая история вместе с ЭЭГ (электроэнцефалограмма, запись электрической активности головного мозга) навела нас на мысль диагностировать мини-припадки Али как форму эпилепсии, называемую сложными парциальными припадками. Такие припадки отличаются от больших судорожных (затрагивающих весь корпус тела) припадков, которые у большинства людей ассоциируются с эпилепсией. Эти мини-припадки, напротив, больше всего поражают височные доли и влекут за собой эмоциональные изменения. При длительных ремиссиях Али был абсолютно здравомыслящим и разумным.

«Как ты попал в больницу?» спросил я.

Али молча пристально смотрел на меня около минуты. Потом медленно прошептал:

«Вы мало что можете сделать. Я мёртв».

«Али, где ты находишься?»

«Думаю, что в медицинском колледже Мадраса. Я был пациентом в Килпауке». (Килпаук был в Ченнае единственным госпиталем, специализирующимся на психических заболеваниях.)

«Так ты мёртв, говоришь?»

«Да. Меня не существует. Можно сказать, я пустая оболочка. Иногда я чувствую себя призраком, который существует в ином мире».

«Али, ты же умный человек. Ты не сумасшедший. У тебя присутствуют аномальные электрические заряды в некоторых частях мозга, которые влияют на ход твоих мыслей. Именно из-за них ты попал сюда из Килпаука. Существуют лекарства, которые сдерживают припадки».

«Я не понимаю, о чем вы говорите. Знаете ли, мир иллюзорен, как говорят индусы. Все это майя [“иллюзия” на санскрите]. А если мира не существует, то в каком смысле существую я? Мы воспринимаем все это как само собой разумеющееся, хотя это просто неправда».

«Али, о чем это ты? Ты говоришь, что тебя не существует? Но как ты объяснишь то, что мы с тобой сейчас разговариваем?»

Али выглядел сбитым с толку, казалось, он вот-вот заплачет.

«Ну, я мёртв и бессмертен одновременно».

В сознании Али как и в сознании многих в той или иной степени «нормальных» мистиков, в его утверждениях нет существенных противоречий. Иногда я задаюсь вопросом, не имеют ли такие пациенты с эпилепсией в височных долях доступ к иному измерению, вроде туннеля в параллельный мир? Правда, я не делюсь подобными соображениями со своими коллегами, дабы они не усомнились в моем душевном здоровье.

У Али было одно из наиболее странных расстройств в нейропсихиатрии: синдром Котарда. Было бы слишком просто сразу заключить, что бред Али был результатом сильной депрессии. Депрессия очень часто сопровождает синдром Котарда, однако только она одна не может быть его причиной. С одной стороны, менее экстремальные формы деперсонализации, при которых пациент чувствует себя «пустой оболочкой», но, в отличие от больного синдромом Котарда, критично относится к своей болезни, могут случаться при абсолютном отсутствии депрессии. И наоборот, большинство пациентов с тяжёлой депрессией не заявляют, что мертвы. Так что при синдроме Котарда должно происходить что-то другое.

Доктор Сантханам назначил Али противосудорожный препарат ламотригин.

«Это должно вам помочь, сказал он. Мы начнём с малых доз, потому что в редких случаях у некоторых больных это лекарство вызывает сильную кожную сыпь. Если у вас это случится, немедленно прекратите приём и приходите сюда к нам».

В течение последующих нескольких месяцев припадки у Али прекратились и в качестве неожиданного подарка колебания его настроения уменьшились и депрессия ослабла. Тем не менее даже три года спустя он продолжал утверждать, что мёртв.

Что могло бы быть причиной этого кафкианского расстройства? Как я отмечал ранее, и путь 1 (включая участки нижней теменной дольки), и путь 3 богаты зеркальными нейронами. Путь 1 участвует в формировании намерений, а путь 3 вместе с центральной долей ведает эмоциональной эмпатией. Мы уже видели, как зеркальные нейроны могут не только участвовать в моделировании поведения других людей (это обычное представление об их функции), но и обращаться «внутрь» для наблюдения за собственными психическими состояниями. Это может обогатить интроспекцию и самосознание.

Моё объяснение синдрома Котарда состоит в том, что он представляет крайнюю и более общую форму синдрома Капгра. Люди с синдромом Котарда часто теряют интерес к созерцанию предметов искусства или слушанию музыки, возможно из-за того, что эти стимулы не вызывают у них эмоционального отклика. Этого и следует ожидать, если все или большинство сенсорных путей к миндалевидному телу полностью отрезаны (в противоположность синдрому Капгра, при котором только «лицевая» часть веретенообразной извилины отсоединена от миндалевидного тела). Таким образом, пациенту с синдромом Котарда весь мир ощущений (а не только мать и отец) будет представляться дереализованным нереальным, как во сне. Если добавить к этому сочетанию нарушение взаимных связей между зеркальными нейронами и системой лобных долей, то произойдёт и потеря ощущения своего «я». Потерять себя и потерять мир максимально приблизиться к смерти, оставаясь живым. Неудивительно, что синдром Котарда часто, хотя и не всегда, сопровождается сильнейшей депрессией.

Обратите внимание, как легко в этом случае понять, каким образом более умеренные формы синдрома Котарда могут быть причиной любопытных состояний дереализации («мир нереален, как во сне») и деперсонализации («я не настоящий»), часто наблюдаемых в клинике депрессии. Если у пациентов с депрессией выборочно поражены цепи передачи эмпатии и восприятия отличительных черт внешних объектов, но не затронуты цепи представления о себе, результатом будет дереализация и ощущение отчуждённости от мира. Если, напротив, главным образом затронуто представление о себе, но сохранились нормальные реакции на внешнее окружение и людей, возникает чувство внутренней пустоты, характерное для деперсонализации. Короче говоря, ощущение нереальности приписывается или себе, или миру, в зависимости от того, какая из этих тесно связанных функций оказалась повреждена.

Крайнее сенсорно-эмоциональное разобщение и умаление «я», которое я предлагаю считать объяснением синдрома Котарда, объяснило бы и странное равнодушие к боли у таких пациентов. Они воепринимают боль как ощущение, но, подобно Микки (из главы 1), не испытывают страдания. Предпринимая отчаянные попытки восстановить свою способность ощущать что-то хоть что-нибудь! такие пациенты могут совершать попытки причинить боль самим себе, чтобы почувствовать себя более «привязанными» к своему телу.

Так можно было бы объяснить и парадоксальное открытие (пока предположительное и недоказанное), что некоторые пациенты с тяжёлой депрессией совершают самоубийство при начале приёма антидепрессантов типа прозака. Можно поспорить с тем, что при крайних случаях синдрома Котарда самоубийство будет излишним действием, так как коль скоро индивидуальность уже «умерла», то нет и субъекта, который нуждается в освобождении от её мучений. С другой стороны, антидепрессант может восстановить самосознание как раз в той мере, которой окажется достаточно для осознания пациентом бессмысленности существования его «я» и мира, и тогда самоубийство покажется единственным выходом. По этой схеме синдром Котарда апотемнофилия в приложении ко всему своему «я», а не только к руке или ноге, и самоубийство есть его успешная ампутация.

Теперь подумайте, что произойдёт, если случится противоположное чрезвычайная сверхактивация пути 3, вызванная возбуждением такого рода, как встречается при височной эпилепсии (ВЭ). Результатом было бы крайнее повышение уровня эмпатии к другим, к себе и даже к неодушевлённому миру. Вселенная и все в ней исполнились бы глубочайшего значения. Это бы ощущалось как пребывание в единении с самим Богом, что тоже часто встречается в описаниях ВЭ.

Теперь, как при синдроме Котарда, представьте, что ко всему этому добавилось повреждение в лобных долях, что тормозит активность зеркальных нейронов. Обычно эта система охраняет эмпатию, предотвращая «сверхэмпатию» и таким образом сохраняя наше ощущение идентичности. Следствием повреждения этой системы было бы другое, ещё более глубокое чувство слияния со всей Вселенной.

Это ощущение выхода за пределы своего тела и достижения единения с некой бессмертной и вечной сущностью присуще только человеку. Человекообразные обезьяны, к их чести, не увлекаются теологией и религией.

Ошибочное отнесение наших внутренних психических состояний к ложным спусковым механизмам во внешнем мире является только частью сложной сети взаимодействий, которая приводит к психическому заболеванию в целом. Синдром Котарда и «слияние с Богом» крайние формы этих явлений. Куда более обычное проявление синдром панической атаки.

Определённая часть людей, вполне нормальных в других отношениях, подвержена внезапному, длящемуся 40–60 секунд, ощущению неминуемой смерти своего рода мимолётному синдрому Котарда (в сочетании с сильным эмоциональным компонентом). Учащается сердцебиение (что ощущается как трепетание и усиление пульса), потеют ладони, и человека охватывает ощущение абсолютной беспомощности. Такие атаки могут происходить несколько раз в неделю.

Возможным источником панических атак могут быть короткие миниприпадки, затрагивающие путь 3 и, особенно, миндалевидное тело с его исходящим потоком спонтанной эмоциональной и поведенческой активации через гипоталамус. При этом запускается мощная реакция «нападай или убегай», но, так как человек не видит в окружающем мире ничего, что могло бы вызвать такие изменения, он придаёт угрозе субъективный характер и начинает чувствовать, что умирает. Это снова проявление неприятия мозгом расхождений на этот раз между нейтральными сигналами извне и далеко не нейтральными внутренними физиологическими ощущениями. Единственный способ для мозга справиться с такой комбинацией приписать изменения какому-то непостижимому и устрашающему внутреннему источнику. Мозг менее терпим к «непривязанному» (необъяснимому) беспокойству, чем к беспокойству, которое можно однозначно связать с каким-то источником.

Если эти предположения верны, то интересно, нельзя ли для «лечения» панических атак использовать тот факт, что пациент обычно за несколько секунд знает о приближении атаки. В этом случае, почувствовав приближение атаки, пациент мог бы быстро начать смотреть какой-нибудь фильм ужасов, например на своём iPhone. Это могло бы остановить атаку, позволив мозгу приписать физиологическую активацию внешнему страху, а не какой-то пугающей, но непостижимой внутренней причине. То, что пациент на каком-то высшем уровне интеллекта «знает», что это лишь кино, не обязательно должно помешать такому лечению: в конце концов, вы ведь испытываете страх, смотря фильм ужасов, даже осознавая, что это «только кино». Убеждения не монолит; в них существует несколько слоёв, взаимодействия которых можно использовать клинически, пользуясь соответствующими уловками.