Приложение 1
Перепечатано из «Британского психиатрического обозрения»

Роберт Уэнн, бакалавр медицины, член Королевского колледжа психиатров, и Антонио Камиа, магистр искусств, бакалавр медицины, дипломант Королевского колледжа акушерства и гинекологии, член Королевского колледжа психиатров

ГОМОЭРОТИЧЕСКАЯ ОДЕРЖИМОСТЬ С РЕЛИГИОЗНЫМ ПОДТЕКСТОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ СИНДРОМА ДЕ КЛЕРАМБО

Случай чистой (первичной) формы синдрома де Клерамбо зафиксирован у мужчины, основой заблуждений которого послужили религиозные убеждения. Также отмечены склонность к суициду и стремление нанести себе вред. Случай подтверждает мнение, выраженное в современных публикациях, о том, что настоящий синдром по сути является отдельной нозологической единицей.

«Эротические заблуждения», «эротомания» и родственные патологии, связанные с любовью, описаны в литературе широко и разнообразно, от необычного поведения или безобидных выходок без психопатологических осложнений на одном конце спектра до странностей, сопровождаемых шизофреническими расстройствами, – на другом. Наиболее ранние ссылки можно найти у Плутарха, Галена и Цицерона, но, как следует из сделанного Енохом и Трезуаном обзора литературы (1979), сам термин «эротомания» с самого начала страдал от недостатка четкого определения.

В 1942 году де Клерамбо подробно обрисовал парадигму, носящую теперь его имя, синдром, который он определил как «les psychoses passionelles», или «чистая эротомания», чтобы отличать его от других общепризнанных эротических параноидальных состояний. Пациент, или субъект, чаще всего женщина, охвачен неверным представлением, что мужчина, объект, зачастую более высокого социального положения, любит ее. Количество контактов пациента с объектом при этом незначительно или равно нулю. Наличие у объекта супруга чаще всего воспринимается пациентом как незначащий факт. Его протесты, безразличие или даже ненависть рассматриваются как парадокс или противоречие; убеждение, что он «в действительности» любит ее, остается неизменным. Прочие выявленные убеждения включают в себя то, что объект никогда не сможет найти настоящее счастье без нее и что их отношения признаны и одобрены обществом. Де Клерамбо подчеркивал, что в чистой форме заболевания приступы носят определенный и неожиданный, даже взрывной характер, что является важным отличительным фактором; параноидальные эротические состояния, как он считал, возможно ошибочно (Енох и Трезуан, 1979), развиваются постепенно.

Центральное место в парадигме де Клерамбо занимает введенный им термин «фундаментальный постулат» пациенток, которые «убеждены в своих любовных связях с человеком, занимающим гораздо более высокое положение, который первым влюбился и первым начал ухаживания». Такие связи могут принимать форму тайных сигналов, прямых контактов и разработки «феноменальных ресурсов» для удовлетворения нужд пациентки. Она чувствует, что она следит за объектом своего заблуждения и охраняет его.

В одном из самых первых и выдающихся случаев де Клерамбо описывает пятидесятитрехлетнюю француженку, которая верила, что король Георг V влюблен в нее. Начиная с 1918 года, во время нескольких посещений Англии, она настойчиво преследовала его:

Она часто ждала его снаружи у Букингемского дворца. Однажды она заметила движение занавески в одном из окон дворца и решила, что это тайный знак от короля. Она заявляла, что все обитатели Лондона знают о любви к ней, и обвиняла его в том, что он не позволяет сдавать ей жилье в Лондоне, вынуждает останавливаться не в том отеле, куда были доставлены ее вещи, и лично отвечает за пропажу ее багажа с деньгами и множеством его портретов... Она образно подытожила свою страсть к нему: «Король, возможно, испытывает ко мне ненависть, но он не в силах забыть меня. Никогда он не будет относиться ко мне равнодушно, как и я к нему... Он словно в тумане, когда причиняет мне боль... Моя привязанность к нему исходит из самой глубины сердца».

С годами описывалось все больше случаев, и появилась тенденция, расширяющая и проясняющая главный критерий: страдают не только женщины и не только гетеросексуалы. По крайней мере один пациент самого де Клерамбо был мужского пола, и впоследствии были выявлены еще многие мужчины. В своем обозрении пациентов, преимущественно мужчин, Муллен и Паф заключают, что мужчины гораздо чаще склонны к навязчивым состояниям и членовредительству. Гомосексуальные случаи отмечены у Муллена и Пафа (1994), Ловетта Доуста и Кристи (1978), у Еноха и соавторов, у Раскина и Салливана (1974) и у Уэнна и Камиа (1990).

Таким образом, критерий диагностики первичного синдрома (для синдрома де Клерамбо), предложенный Енохом и Трезуаном, был принят всеми, кто признает это заболеванием: «Неверная убежденность пациента, что он находится в любовной связи с другим человеком, занимающим гораздо более высокое положение, и этот человек влюбился первым и первым сделал шаги к сближению; приступы внезапные, объект заблуждений остается неизменным, пациент находит объяснения парадоксальному поведению объекта; течение болезни хроническое, галлюцинации отсутствуют, побочных эффектов нет».

Муллен и Паф цитируют Переса (1993), который заметил, что рост осведомленности об угрозе, которую представляют больные синдромом де Клерамбо, вызывает массовое принятие законодательных актов для защиты их жертв. Муллен и Паф подчеркивают, что трагедия происходит и у пациентов, и у их жертв: для пациентов любовь становится «изолирующим и отрывающим от общества способом существования, в котором всякая возможность общения с кем-либо другим утрачивается. Для тех, на ком фокусируется нежелательное внимание, трагедия наступает, когда они как минимум испытывают смущение и неудобство от преследований, или же переживают разрыв отношений с близкими, или же, в худшем случае, становятся жертвами насилия на почве обиды, ревности или сексуального желания».

П., холост, двадцать восемь лет, отправлен судом на принудительное лечение после рассмотрения дела о покушении на убийство.

П. – второй ребенок в семье, где отец был в солидном возрасте и умер, когда П. было восемь лет. Мать не имела средств к существованию и вышла замуж повторно, когда П. было тринадцать. По его собственному признанию, в детстве П. был впечатлительным и одиноким, имел склонность к мечтаниям и трудно сходился со сверстниками. Когда мать повторно вышла замуж, он был отправлен в пансион, где учился чуть выше среднего уровня. Пока он учился, старшая сестра уехала за границу, и больше они не встречались. Он не помнит, чтобы его дразнили или задирали, но и тесной дружбы он ни с кем не завел и, кроме того, считал, что другие ребята смотрят на него свысока, потому что у него не было «отца, которым можно похвастать, как у них». Он поступил в университет, где его замкнутость не исчезла. П. считал, что студенты ведут себя слишком фривольно. Он вступил в Христианское движение студентов и, хотя не пробыл членом общества в течение продолжительного времени, с этого момента начал находить утешение в своей вере. Он закончил исторический факультет университета с низкими оценками и следующие четыре года провел на низкоквалифицированной работе. К этому времени он практически перестал общаться с матерью, которая развелась со вторым мужем, но получила в наследство от сестры большой дом на севере Лондона и некоторую сумму денег.

П. закончил курсы и стал учителем английского языка для иностранцев. Когда он проработал там год, мать умерла, и он стал единственным, так как следов сестры найти не удалось, наследником ее собственности. Он оставил работу и переехал в новый дом, где его изоляция и сила религиозных убеждений только усилились. Он подолгу медитировал «во славу Господа» и выходил на прогулки в пригороды. В течение этого времени он пришел к убеждению, что Бог готовит ему испытание, которое он должен выдержать.

Во время одной из прогулок П. стал участником происшествия с воздушным шаром. Он встретился взглядом с Р., еще одним случайным участником; П. решил, что Р. в тот момент влюбился в него. Поздно ночью П. совершил первый из множества телефонных звонков, чтобы сообщить Р., что его чувство взаимно. П. осознал, что задание Бога состоит в том, чтобы ответить на любовь Р. и «привести его к Господу». Его уверенность возросла, когда он узнал, что Р. – широко известный автор научно-популярных статей, пишущий с атеистической точки зрения. В процессе постижения воли Господа П. не испытывал галлюцинаций.

Далее последовали частые письма, объяснения возле подъезда и уличные ссоры, к сожалению, хорошо знакомые по другим описаниям заболевания. Забавным отражением классического случая, отмеченного самим де Клерамбо, стали «послания», которые Р. передавал ему при помощи занавесок на своих окнах. П. также получал информацию, дотрагиваясь до кустов в палисаднике и прочитывая статьи, опубликованные Р. задолго до их встречи. Р. проживал совместно с гражданской супругой М., и за считанные дни их отношения оказались под угрозой разрыва вследствие решительного напора П. Позже они расстались. П. в основном пребывал в эйфории, будучи уверенным, что, несмотря на показную враждебность, Р. смирится со своей судьбой и переедет к П. в его большой дом. Он верил, что Р. «играет с ним» и проверяет его преданность.

Вскоре эйфория превратилась в ненависть. П. удалось выкрасть ежедневник М. из ее офиса. Узнав, что в назначенное время Р. должен присутствовать в ресторане, П. нашел наемных убийц. Покушение окончилось ранением в плечо мужчины, обедавшего за соседним столиком. Тогда П. раскаялся и попытался совершить самоубийство в присутствии Р. Эта попытка также закончилась неудачей, П. был арестован и привлечен к суду за покушение в ресторане и за угрозы М. холодным оружием. Суд постановил отправить П. на детальное психиатрическое обследование.

Во время беседы пациент произвел хорошее впечатление, был в нормальной степени подавлен нахождением в переполненной тюремной камере. При первоначальном осмотре, сделанном по требованию его адвоката, диагностирована шизофрения, поэтому было назначено обследование физического и ментального состояния, давшее нормальные результаты, так же как и электроэнцефалограмма. Нарушения мыслительного процесса и галлюцинации отсутствуют. Не обнаружено и других первичных симптомов шизофрении по Шнейдеру (Шнейдер, 1959). П. продемонстрировал визуально-пространственные способности, концентрацию и абстрактное мышление, развитые выше среднего уровня. По шкале Вешлера оценки его интеллекта таковы: вербальная 130, деятельная ПО, итоговая 120. Тестирование по Бентону не выявило отклонений. По вешлеровской шкале краткосрочная память восприимчива к простому и сложному материалу.

П. заявил, что Р. по-прежнему любит его, доказывая это фактом, что Р. помешал самоубийству П. Также на предварительном слушании в суде П. получил от него «любовное послание». П. сожалеет, что устраивал покушение на жизнь Р., и понимает, что его дальнейшая судьба станет испытанием одновременно его веры в Бога и его любви к Р. Пациент изложил эти утверждения ясно и последовательно. У нас сложилось впечатление о наличии замкнутой системы заблуждений. Были назначены медикаментозное лечение (5 мг пимозида ежедневно) и сеансы психотерапии. Однако через шесть месяцев улучшения не наступило. Тем временем суд постановил, что он должен бессрочно содержаться в закрытой психиатрической клинике. Мы провели осмотр П. спустя шесть месяцев после приговора: несмотря на новые медикаментозные назначения, его заблуждения не рассеялись, П. все с той же убежденностью верил, что любовь Р. к нему не уменьшилась и благодаря страданиям однажды он приведет Р. к Богу. П. ежедневно пишет Р. письма, которые забираются персоналом, но не отправляются, чтобы уберечь Р. от стресса. Наблюдения за пациентом будут продолжены.

Эллис и Мелсоп (1985) заключили, что синдром де Клерамбо есть этиологическое гетерогенное расстройство. Среди этиологических причин назывались алкоголизм, аборт, постамфетаминовая депрессия, эпилепсия, травмы головы и неврологические расстройства. Ни одна из них не применима к данному случаю. Рассмотрев разные описания доболезненных состояний наиболее ярких случаев, Муллен и Паф составляют образ «не вписывающейся в социум личности, изолированной от других из-за своей чувствительности, подозрительности или вымышленного превосходства. Такой человек обычно живет социально не наполненной жизнью... потребность в общении уравновешена боязнью быть отвергнутым, а также страхом перед интимными отношениями, как сексуальными, так и эмоциональными».

Важная перемена в жизни нашего пациента наступила в момент, когда он унаследовал дом своей матери; неудачные попытки завязать близкие отношения в новых обстоятельствах и вовсе прекратились, П. был освобожден от необходимости зарабатывать себе на жизнь и разорвал остававшиеся контакты с коллегами по языковой школе и с бывшей домохозяйкой. Именно тогда, на фоне абсолютного одиночества, у него появилась идея, что он сдает экзамен. Во время загородной прогулки он был случайно вовлечен в стихийно организовавшуюся группу людей, совместно пытавшихся удержать воздушный шар, подхваченный шквальным ветром. Такой переход из «социально не наполненной» жизни к напряженным коллективным действиям мог стать решающим фактором, повлиявшим на развитие синдрома, так как именно после завершения инцидента П. «догадался», что Р. его любит; начало вымышленных отношений сделало невозможным для П. возврат к прежней изоляции. Ариети и Мее (1959) предположили, что эротомания может служить защитой от депрессии и одиночества, создавая завершенный интрапсихический универсум.

Страх пациента перед сексуальными отношениями также согласуется с образом, составленным Мулленом и Пафом. Вопрос об эротических намерениях в отношении Р., заданный П. во время обследования, вызвал гнев и возмущение. Хотя многие пациенты-мужчины имеют специфические и довольно навязчивые сексуальные представления о своем субъекте, некоторые из них, подобно большинству страдающих от этого расстройства женщин, в целях самозащиты представляют себе весьма расплывчато, что именно они хотят получить от объекта своей любви. Енох и Трезуан цитируют Эскирола (1772-1840), который вывел наблюдение, что «больные эротоманией никогда не переходят установленных границ, они остаются целомудренными». Также Бакнел и Тьюк в середине девятнадцатого века считали, что собственно эротомания всегда имеет «сентиментальную форму».

Наш случай подтверждает мнение ряда исследователей (Трезуан, 1967; Симен, 1978; Муллен и Паф), что заболевание бывает связано с отсутствием или потерей отца. На текущем этапе еще предстоит определить, связывал ли П. сорокасемилетнего Р., успешного, социализированного человека, с образом отца либо представлял его идеалом, достойным восхищения.

Была выявлена, особенно в работах последних лет, несомненная связь между мужской эротоманией и склонностью к насилию (Гайн и Деспаруа, 1995; Гармон, Роснер и Оуэнс, 1995; Мензис, Федоров, Грин и Айзексон, 1995). Чтобы защитить объект любви от атак пациента, последнего зачастую необходимо принудительно госпитализировать (Енох и Трезуан; Муллен и Паф). В нашем случае склонность к насилию выходит на первый план, особенно если учесть ее последствия и выдвинутое уголовное обвинение. П. находился в ресторане, чтобы наблюдать, как убийцы расправятся с Р. Когда те перепутали объект нападения, он постарался вмешаться. Позже он явно раскаялся и в присутствии Р. и М. перенаправил насилие в сторону самого себя. Так как заблуждения Р. не претерпели изменений, а потенциальная опасность сохранялась, адекватной мерой послужило принудительное лечение в охраняемой лечебнице.

Ловетт Доуст и Кристи в обозрении восьми случаев заболевания выдвигают предположение, что «интимные отношения могут быть расположены между патологическими аспектами любви и церковными догматами для страстных верующих». Есть основания полагать, что запреты, установленные в некоторых сектах на проявления сексуальности, имплицированы на некоторые патологии. Более того, священники, принявшие целибат, в силу своей недоступности становятся более привлекательными субъектами для страдающих синдромом де Клерамбо. Другие служители церкви становились субъектами эротических заблуждений в силу своего статуса среди прихожан (Енох и Трезуан). Однако П. не принадлежал ни к одной секте, а объект его заблуждений был атеистом. Религиозные убеждения П. предшествовали психической патологии, и эти убеждения окрепли после переезда в дом матери, когда изоляция стала полной. Его отношения с Богом были очень личными и служили заменой других близких отношений. Миссия «привести Р. к Богу» может быть рассмотрена как попытка полностью достроить внутренний психический мир, в котором обобщенное религиозное сострадание объединяется с вымышленной любовью. Во время беседы П. утверждал, что никогда не слышал Божьего гласа и не наблюдал явлений. Он «узнал» о Господней воле и о своей цели таким же обобщенным образом, как большинство других людей, ищущих религиозного откровения. Во врачебной литературе не удалось найти ссылок на другие случаи, где религиозные чувства, то есть любовь к Богу, так просто переносились бы на субъект.

Состояние П. удовлетворяет всем, кроме одного, диагностическим критериям, предложенным Енохом и Трезуаном для определения синдрома в чистом виде: П. ошибочно убежден в существовании любовных отношений с Р., причем, по его мнению, Р. первым влюбился и первым сделал шаг навстречу. Заболевание возникло неожиданно. Суть заблуждений остается неизменной. Он с готовностью объясняет парадоксальное поведение Р., что дает основания считать заболевание хроническим. П. не испытывает галлюцинаций и нарушений в мыслительном процессе. (Однако следует заметить, что при первой встрече П. не мог знать о «превосходящем социальном статусе» Р.) Количество совпадений в диагнозах и в характеристиках П. накануне заболевания с данными по другим пациентам подтверждает взгляд на синдром как на отдельную нозологическую единицу.

Большинству специалистов пессимистический исход кажется наиболее вероятным. Уде Клерамбо описаны случаи эротомании в чистом виде, длившиеся без существенных изменений от семи до тридцати семи лет. Последующие данные подтверждают, что данная форма любви является наиболее стойкой и часто заканчивается только со смертью пациента.

Объектам одержимости больных синдромом де Клерамбо может угрожать насилие, стресс, физические и сексуальные домогательства и даже смерть. Хотя в нашем случае семья Р. и М. воссоединилась, а позже усыновила ребенка, другим жертвам приходилось разводиться, эмигрировать, а кому-то обращаться за помощью к психиатру вследствие депрессий, наступивших от общения с больными. Таким образом, важно продолжать совершенствовать диагностические критерии и так же важно доводить их до сведения других психиатров. Пациент с расстройствами на почве заблуждений вряд ли обратится за помощью, так как в первую очередь сам не осознает своей болезни. Его друзья и члены семьи также вряд ли признают, что он нуждается в лечении, ибо, как замечают Муллен и Паф, «патологические проявления любви не только касаются, но и пересекаются с нормальными чувствами, а признать, что одно из прекраснейших чувств может слиться с психопатологией, всегда непросто».

Arieti, S. and Meth, M. (eds) (1959) American Handbook of Psychiatry, Vol. 1, Basic Books, New York, pp. 525, 551.

Bucknell, J. С and Tuke, D. H (1882) A Manual of Psychological Medicine, 2nd edn, Churchill, London.

De Clerambault, С G (1942) «Les Psychoses passionelles». In Oeuvres Psychiatriques, pp. 315—322. Paris; Presses Universitaires.

El-Assra, A. (1989) «Erotomania in a Saudi Woman», British Journal of Psychiatry, 153, 830-833.

Ellis, P. and Mellsop, G. (1985) British Journal of Psychiatry 146, 90.

Enoch, M. D. and Trethowan, W. H. (1979) Uncommon Psychiatric Syndromes, Bristol; John Wright.

Esquirol, J. E. D. (1845) Mental Maladies: A Treatise On Insanity (trans. R. de Saussure, 1965), New York; Hafner.

Gagne, P. and Desparois, L. (1995) «L'erotomanie male: un type de harcelement sexuel dangereux». Revue Ca-'nadienne de Psychiatrie, 40, 136—141.

Harmon, R. B. Rosner, R. and Owens, H (1995) «Obsessional harassment in a criminal court population». Journal of Forensic Sciences, 42, 188—196.

Hollander, M. H. and Callahan, A. S. (1975) Archives of General Psychiatry. 32, 1574.

Lovett Doust, J. W. and Christie, H. (1978) «The pathology of love: some clinical variants of de Clerambault's syndrome». Social Science and Medicine, 12, 99-106.

Menzies, R. P. Eederoff, J. P. Green, С. М. and Isaacson, K. (1995) «Prediction of dangerous behaviour in male erotomania». British Journal of Psychiatry, 166, 529-536.

Mullen, P. E. and Pathe, M. (1994) «The pathological extensions of love». British Journal of Psychiatry, 165, 614-623.

Perez, C. (1993) «Stalking: when does obsession become a crime?». American Journal of Criminal Law, 20, 263-280.

Raskin, D. and Sullivan, К. Е. (1974) «Erotomania». American Journal of Psychiatry, 131, 1033-1035.

Schneider, K. (1959) «Clinical Psychopathology» (trans. M. W. Hamilton), New York; Grune & Stratton.

Seeman, M. V. (1978) «Delusional loving». Archives of General Psychiatry, 35, 1265-1267.

Signer, J.G. and Cummings, J. L. (1987) «De Clerambault's syndrome in organic affective disorder». British Journal of Psychiatry, 151, 404-407.

Trethowan, W. H. (1967) «Erotomania – an old disorder reconsidered». Alta, 2, 79—86.

Wenn, R. and Camia, A. (1990) «Homosexual erotomania». Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 78-82.