4.3. Повышенное артериальное давление, гипертоническая болезнь
Арифметика артериальной гипертонии
Более правильно было в заголовок вынести «занимательная арифметика», потому что пресловутые «120/80 мм рт. ст.» – только небольшая часть того, что мы должны знать о нормальном и повышенном давлении. (Единица измерения артериального давлении – мм рт. ст. – обозначает «миллиметры ртутного столба»). Долгое время основу аппаратов для измерения АД представляла собой тоненькая стеклянная трубочка, наполненная ртутью. Она крепилась вертикально и по высоте ртути в миллиметрах отмечались параметры АД.
Итак, самый главный вопрос: какое давление считается нормальным? «Как какое?» – спросите вы. – «Конечно, 120/80!»
А вот и нет! По настоянию Американского общества по изучению артериальной гипертонии 120/80 сегодня рассматриваются уже как «предгипертония» и требует изменения образа жизни! И это не капризы медицинской тусовки, не «умничание», а отражение того установленного факта, что риск атеросклеротического поражения сосудов начинает возрастать уже при выходе АД за рамки 115/75! Пусть минимально, но начинает, и доктора сдвинули понятие нормы всего на 1 мм рт. ст. как раз для того, чтобы обратить на это внимание всех! Теперь:
Нормальное АД – 119/79 и ниже
«Предгипертония» – 120/80–139/89
Гипертония – 140/90 и выше
Гипертония 1 степени – 140/90–159/99
Гипертония 2 степени – 160/100–179/109
Гипертония 3 степени – 180/110 и выше.
Это американская классификация. Европейские кардиологи чуть менее категоричны в определениях, но и их классификация также отражает факт, что 120/80 уже не оптимальная величина:
119/79 – оптимальное АД
120/80–129/84 – нормальное АД
130/85–139/89 – «высоко нормальное» АД
140/90 и выше – гипертония.
Американцам (и мне, кстати!) не очень понятен смысл этого почти поэтического деления на «оптимальное», «нормальное» и «высоко нормальное», нация жестких прагматиков мне кажется здесь точнее в определениях!
Часто можно видеть разницу в величинах АД при измерении на разных руках. Обычно эта разница менее 10 мм рт. ст. и ни о чем она не говорит. Разница в 15 мм рт. ст. может быть признаком стеноза подключичной артерии. Только может, совершенно не обязательно! Как правило, это отражает погрешности измерения, особенно электронными приборами. По правилам АД измеряется три раза с интервалом между измерениями в 5 минут, для достижения максимального покоя. Конечно, никто таких правил не соблюдает.
Если измерить АД в положении лежа, а потом попросить пациента встать, то можно отметить некоторое снижение АД. Разница до 20 мм рт. ст. считается несущественной, а вот больше будет называться «ортостатической гипотензией». Она может вызывать определенные симптомы и должна целенаправленно выявляться у людей старше 65 лет, у лиц, испытывающих частые головокружения, у диабетиков.
У некоторых пациентов может изолированно повышаться либо систолическое («верхнее») АД, либо диастолическое («нижнее») АД.
В первом случае цифры АД будут: «верхнее» 140 и больше при «нижнем» менее 90 мм рт. ст. Такой вариант часто встречается в старости. Одно время это рассматривалось чуть ли не как «норма» для лиц пожилого возраста, дескать, если снижать – они начинают плохо себя чувствовать. Однако впоследствии медицинская статистика показала, что пожилые люди с неконтролируемой изолированной систолической гипертензией значительно чаще подвержены инфарктам и инсультам, поэтому ее надо лечить.
Другой вариант – изолированная диастолическая гипертония – часто встречается у молодых, до 40 лет, людей. «Вот у меня очень маленький разрыв между верхним и нижним давлением» – очень часто такое слышит каждый врач! Верхние («систолические») цифры АД будут ниже 140, а нижние («диастолические») – более 90 мм рт. ст. Прогностически такой вариант менее опасен как фактор риска для атеросклероза артерий, поэтому не всегда требует лечения. Некоторые врачи оспаривают достоверность этих данных клинических наблюдений, говоря, что мы недооцениваем изолированную диастолическую гипертонию, поскольку она типична для более молодых, у которых вообще меньше сочетаний различных факторов риска и больше «запас прочности»!
До 40 % людей с повышенным АД имеют СКРЫТУЮ гипертонию. Они ничего не чувствуют, при обычном измерении в поликлинике цифры АД совершенно нормальны и казалось бы: живи и радуйся! Однако оказалось, что если на таких людей надеть монитор, который записывает показатели АД в течение суток или двух днем и ночью – у 20–40 % этих пациентов показатели будут отличаться от нормальных! И это имеет клиническое значение: риск инфарктов у таких людей значительно выше среднего! Обратный вариант: «гипертония при виде белого халата». («Дома меряю – все хорошо, прихожу в поликлинику – повышенное!») Поэтому сегодня всех лиц с подозрением на артериальную гипертонию посылают на суточное (холтеровское) мониторирование. Там своя арифметика, ведь АД подвержено так называемым «циркадным» ритмам и в норме колеблется в течение дня. Ночью ниже, днем выше… По результатам суточного мониторирования результаты интерпретируются:
Среднесуточное АД: меньше 135/85 – норма, больше – уже гипертония.
Среднедневное АД при суточном мониторировании: 140/90 – норма, выше – патология.
Средненочное АД: 125/75 – норма, выше – патология.
Если при измерении давления на разных руках разница 10 мм рт. ст., – это ни о чем не говорит. Насторожить должны цифры в 15 мм рт. ст. и более.
В ночном «поведении» артериального давления есть нюанс. В норме оно должно падать на 10–15 % по отношению к дневным величинам. Это относится как к здоровым, так и к гипертоникам. Но есть группа лиц, у которых давление ночью не падает. И это должно врача настораживать: такой пациент требует более тщательного наблюдения, ведь исследования показывают, что у них повышен риск сосудистых осложнений! Заканчивая этот раздел, хочу спросить: «Вы по-прежнему с пренебрежением относитесь к медицинской статистике?» Теперь, когда урок занимательной арифметики окончен, давайте разберемся.
Откуда эта напасть на нашу голову?!
Не только на голову, но и на сердце, и на почки, и на глаза – у гипертонии много мишеней!
Советская школа врачей (и ее ярчайший представитель – мой дедушка!) прослеживала четкую связь между возникновением артериальной гипертонии и деятельностью центральной нервной системы. На бытовом уровне всем нам знакомы ситуации, когда стресс, как мы говорим, «нервы», аукаются повышением АД. Мой дед называл гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций»! На протяжении тысячелетий стрессовая ситуация обозначала для человека немедленную необходимость действовать! Разделываешь, к примеру, мамонта, а тут саблезубый тигр выскакивает! И организм готов! Краешек глаза только заметил шевеление в кустах, а выброс гормонов уже пошел, сосуды сузились, сердце забилось, нагнетая кровь, давление подскочило – система готова обеспечить взрывную нагрузку – иди, дерись! Раскроил тигру череп дубиной, отдышался, и давление опять в норме… А сейчас?
Начальство, не разобравшись, орет и унижает, кулаки сжимаются, выброс гормонов пошел, сосуды сузились, сердце забилось… и ничего! Сглотнул, повернулся и ушел… Вот дал бы с правой, давление, глядишь, и опустилось, а так оно и остается повышенным. Все ждет: может, еще передумаешь, может, вернешься в кабинет… А тут жена позвонила («так сумочка понравилась, ну и не удержалась!»), и этот… из второго ряда нагло поворачивает! Сосудам просто некогда расслабиться, эмоции в нашем обществе сегодня не выплеснуть, вот гипертония и закрепляется, теперь барорецепторы воспринимают этот стабильно повышенный уровень АД как нормальный (помните?) и пошло-поехало!
У нас такой тип артериальной гипертонии называется «гипертоническая болезнь». На Западе ее называли «эссенциальной гипертонией», то есть «невыясненной причины». Подчеркивали отличие от симптоматической гипертонии, (это когда повышение АД имеет причину и является симптомом какой-либо болезни – почек, надпочечников, эндокринных желез), и некоторую «описательность» и «неконкретность» неврогенной теории. Сегодня на западе тот термин сменился на «первичную гипертонию», что можно считать синонимом «гипертонической болезни».
Ну, конечно, патогенез гипертонической болезни значительно сложней, чем просто участие нервной системы, основная роль принадлежит многим гормонам, ферментам и биологически – активным веществам, которые вырабатываются в почках, в сосудистой стенке, надпочечниках и многих других местах.
Академик А.Л. Мясников (мой дедушка) называл гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций».
Основной орган, регулирующий АД – почки. При некоторых ситуациях, часто генетически обусловленных, почки для того, что бы нормально функционировать и выводить воду и соли, нуждаются в повышенном артериальном давлении. Тут как раз ситуация «хозяин-барин», почки начинают нагнетать давление, обеспечивая себе нормальный уровень фильтрации, при этом страдают другие органы-мишени. (Поэтому, как я уже упоминал, в других странах гипертонию лечат не кардиологи, а нефрологи!) Говоря о механизмах развития артериальной гипертонии, нельзя обойти тему поваренной соли – натрия хлорида. Вот уж «белая смерть»! Большое потребление соли опасно не только развитием артериальной гипертензии, но и реальным шансом преждевременной смерти. Даже если у людей до этого было нормальное АД! Мы, россияне, находимся в особенно неблагоприятных условиях. С детства, привыкнув ко всему соленому, мы не представляем себе трапезы без солонки на столе! Что мы делаем, когда жена (муж, официант) ставит перед нами тарелку с супом? Правильно: не пробуя, протягиваем руку к солонке и солим, солим… Какой напиток заканчивается на борту Аэрофлота самым первым? Верно – томатный сок, содержащий огромное количество соли (а дома мы его еще и подсаливаем!) Кто помнит, как томатный сок раньше продавали на каждом углу, тот подтвердит, что рядом со стаканами стояла солонка с ложкой и банка с мутно-розовой водой, чтобы в ней эту ложку споласкивать, при передаче другому. Мы потребляем соли больше, чем кто-то другой на планете – 12 граммов поваренной соли в день на душу населения. А приемлемой нормой является – сколько бы вы думали? – 6 граммов или одна чайная ложка в день. Это соответствует 2,3 граммам натрия, который составляет 40 % от общего количества поваренной соли. Это максимум для здорового человека, который хочет им оставаться им и дальше!
А если у вас:
➢ Возраст 51 год и старше
➢ Повышенное АД
➢ Диабет
➢ Болезни почек
➢ Болезни сердца и сосудов,
то вам нельзя потреблять больше 1,5 граммов натрия в день.
В переводе на нашу поваренную соль – это МЕНЕЕ 4-Х ГРАММОВ! В ТРИ раза меньше, чем привыкли потреблять мы! Но ситуация еще хуже, чем эти «в три раза»! Дело в том, что 80 % соли мы получаем с продуктами, их надо покупать с разбором, читая этикетки о содержании в них натрия. Собственно, на соль из солонки по медицинским нормам должно приходиться не более ОДНОГО грамма (практически на кончике ножа!). Мы же едим наиболее насыщенные натрием продукты, а сверху сыплем еще пару чайных ложек за целый день! Тут вообще страшно и считать!
Пищевая промышленность насыщает продукты натрием в такой степени, что если просто есть то, что нравится, уже и безо всякой добавки «солевая нагрузка» на наш организм будет запредельной! Наиболее насыщенные натрием продукты:
➢ Хлеб
➢ Все виды колбасных изделий, мясной кулинарии, сосиски, сардельки, бекон
➢ Супы и все виды консервированных продуктов.
➢ Газированные напитки, из которых «для смягчения» удаляют кальций и насыщают натрием. Упомянутый томатный сок!
➢ Пицца и все виды выпечки. ВСЕ! ВИДЫ! ВЫПЕЧКИ!
➢ Чипсы
➢ Мороженные мясо, курица и рыба
➢ Многие разновидности сыров, творога.
Что же тогда есть? Вот тут ответить довольно трудно… Борьба индивидуума с махиной пищевой промышленности (уж точно во имя прибыли освобожденной от «химеры под названием совесть»!) мало перспективна…
Но что-то для себя сделать мы все-таки можем!
1. Выбросить солонку и не покупать соль! Звучит жестко, не правда ли? Так на войне за свое здоровье как на войне! A la guerre com a la guerre!
2. Упор на овощи и фрукты. Напоминаю: по полкило в день того и другого! Мало натрия, много клетчатки: сплошная польза!
3. Избегать заведений «фаст-фуд».
4. Импортные и ряд наших продуктов содержат на этикетке указания содержания натрия на единицу объема: ищите, читайте и берите те, где указано 140–200 мг (да, согласен, на заборе тоже много чего написано…).
5. Главное! Не приучайте своих детей к пересоленной пище, наш вкус уже испорчен, какой сформируется у них – зависит от вас!
Другие факторы риска для развития гипертонической болезни – наследственность, избыточный вес, потребление алкоголя, принадлежность к вечно спешащему, нетерпеливому психотипу, что парадоксальным образом сочетается с сидячим образом жизни! И некоторые лекарства!
Какие? Ну, например, так любимые нами обезболивающие! (подробно об этом было в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»), некоторые антидепрессанты… Но это все относится именно к гипертонической болезни, то есть к ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ.
В 40 % случаев повышение АД гипертонической болезнью не является, а служит проявлением какой-то другой патологии: нефритов и других болезней почек, волчанки, диабета, сужения почечных сосудов, всевозможных эндокринных патологий щитовидная железа, надпочечники и др.
Если вы нетерпеливы, вечно спешите и при этом пренебрегаете регулярными физическими нагрузками – у вас высокий риск развития гипертонической болезни.
Вторичный или симптоматический характер гипертонии можно заподозрить при возникновении устойчивого повышения АД у молодых (до 30 лет), при наличии резистентной, устойчивой к лечению, гипертонии; при внезапном изменении курса течения болезни. Например, умеренная гипертония уже годами – 150–160/ 90–100 мм рт. ст. на лечении, и вдруг пошло – 199–200/110–115 и не падает, таблетки уже горстями! Значит, на фоне умеренной гипертонической болезни где-то в сосудах почек «села» атеросклеротическая бляшка – помните, что атеросклероз и гипертония ходят парой? Крови к почке стало притекать меньше через суженный сосуд, а у почки разговор короткий: снизилась перфузия? Срочно выброс гормонов и биологически активных веществ и повышаем давление, пока доставка крови не восстановится! И ничего тут ей не противопоставишь: у почки – «крупповские пушки», у врачей – «кремневые пистолеты», тут пока этот стеноз не выявишь и не уберешь – мало что можно сделать!
Органы-«мишени»
Само по себе умеренное повышение АД немедленной угрозы не представляет. С оговорками, конечно, – тут важны не только цифры АД, но и скорость его повышения, и исходное состояние сосудов головного мозга, например. Однако давайте вернемся к аналогии с системой центрального отопления. Резкий подъем давления может вызвать течь, но и без этого долго не чищеные трубы забьются и перестанут пропускать горячую воду или опять-таки потекут (вот ее нам и отключают регулярно для профилактических работ!). При всей живучести сосудов, при их фантастической способности к саморегуляции принцип «капля камень точит» применим и к ним! Наиболее ранимыми органами являются почки, головной мозг, глаза и сердце.
Проблема артериальной гипертонии в том, что она протекает бессимптомно. «Как бессимптомно?!» – спросите вы, – «А головная боль? А головокружение? А мушки перед глазами? А затылок ломит?» Дело в том, что связь этих симптомов именно с артериальной гипертонией очень не четкая. Все эти же симптомы могут наблюдаться и при нормальном давлении. Как правило, гипертоническая болезнь развивается у пациентов с сочетанием факторов риска. Например, это люди в возрасте около 50 лет, с избыточном весом, малоподвижные, неправильно питающиеся… То есть вырисовывается портрет человека, который и при нормальном давлении, как правило, мучается головными болями, фибромиалгией, диспепсией, депрессиями. Болит голова – померили давление и оно повышенно. «Вот!» – говорите вы, – «так и знал! Надо выпить таблетку». Но ведь, согласитесь, бывает и так – голова раскалывается, померили давление, и странно – оно нормальное! «Значит, погода», – говорите вы. – «Наверное, АД было повышено, а сейчас упало!» Те, кто носил на себе сутки монитор для измерения АД: посмотрите дневник, который вы должны были вести, записывая свое самочувствие и активность. Насколько эпизоды головной боли коррелируют с цифрами АД? Вот то-то же! Давайте зайдем с другой стороны: взглянем не на гипертоническую болезнь, а на вторичную, симптоматическую гипертонию. Там в результате проблем с почками или эндокринными железами АД повышается до высоких цифр. И встречается это в основном у молодых людей без выраженных факторов риска. Не успели нарастить животик и испортить себе костно-мышечную и нервную системы! Любой врач скажет вам, что характерным для этого типа гипертонии является именно бессимптомность течения гипертонии. Более того, иногда именно сочетание отсутствия симптомов и наличия гипертонии заставляет врача искать причину, другую, чем гипертоническая болезнь! Но тот же врач на жалобы про головную боль, головокружение и тошноту скажет: «Ну что же вы хотите? У вас же повышено давление!» И не замечает, что логически здесь вывода может быть только два: или эти симптомы свойственны гипертонической болезни самой по себе, а не повышенному давлению (что тупик, ибо единственным проявлением гипертонической болезни является первичная артериальная гипертония), или имеется наложение симптоматики других состояний на бессимптомную артериальную гипертонию! Вот именно второй вариант я и пытаюсь вам растолковать.
Именно эта бессимптомность артериальной гипертонии и представляет главную опасность. Мы живем, нормально себя чувствуем и не подозреваем о том, что у нас давление повышено. А оно тем временем «точит» наши сосуды! Поэтому врачи и настаивают на регулярном измерении АД при каждом посещении врача, приди вы просто с простудой или на диспансеризацию. Кстати, диспансеризацию проводят в массе своей каждые 3 года, а вот давление положено мерить (если у вас, к счастью, не было других причин посещения врача) раз в два года, если у вас АД меньше 120/80, и раз в год, если 120/80 и выше. Вы же помните, что это уже предгипертония, а значит, довольно большой шанс развиться в настоящую гипертонию, чего мы и не хотим пропустить!
Принято считать, что органы – мишени вредоносного воздействия повышенного АД – это сердце, почки, глаза… Однако на самом деле страдает вся артериальная сосудистая сеть, но первыми действительно начинают «садиться» органы, требующие максимального кровоснабжения.
Артериальная гипертония – один из наиболее опасных факторов риска для развития стенокардии и инфарктов. Это относится и к гипертонии детей и подростков: с возрастом риски накапливаются. В развитых странах артериальная гипертония все больше и больше распространяется среди детей и подростков и на сегодняшний день встречается у каждого пятого. Что знаем мы о здоровье своих детей? Какое давление у вашего ребенка? Не знаете? Что, ему еще 3 годика и мерить рано? Да вот не рано! И педиатр должен проверять соответствие АД вашего ребенка полу, росту и возрасту. Помните, каждый пятый! У детей с величинами АД не все так линейно просто, как у нас, взрослых, существуют специальные таблицы, по которым педиатры должны сверяться. Такому ребенку особенно важно ограничить поваренную соль, заставлять есть фрукты и овощи, «отвадить» от газированных сладких напитков и стимулировать занятия физкультурой! Про стенокардию и инфаркты мы еще поговорим, а сейчас про то, что вам хорошо известно – нарушение мозгового кровообращения как следствие неконтролируемой артериальной гипертонии.
Ишемические инсульты (когда тромб закупоривает одну из мозговых артерий), кровоизлияния в мозг (когда сосуд не выдерживает повышенного давления изнутри), разрывы аневризм: вот невеселый прейскурант, который артериальная гипертония предлагает тем, кто плохо контролирует свое АД…
Главная опасность артериальной гипертонии в том, что мы нормально себя чувствуем и не подозреваем о том, что давление повышено. Вот почему его необходимо регулярно измерять.
Когда я смотрю на людей, не знающих свой холестерин, сахар, которые не следят за тем, что они едят, курят, не хотят лечить повышенное АД, я всегда думаю: ну хорошо если инфаркт, если сразу убьет, а если инсульт и потом годами лежать в памперсе, парализованным, загнивая от пролежней? Взять бы за руку и отвести в отделение неврологии городской больницы, показать, как заново учат говорить, как слезы текут от беспомощности – может, и задумались бы? Поняли, что есть истинные ценности? Эпидемиологические исследования показывают, что риски начинают возрастать уже при давлении выше, чем 115/75! Пусть это лишь минимальный, еще пологий подъем кривой, отражающий уровень смертности от сердечно-сосудистых осложнений, но начинается он именно в этой точке, и с ростом уровня АД начинает взлетать круто вверх! Почему врачи и настаивают на соблюдении элементарных принципов здорового образа жизни. При предгипертонии лекарства несут больше вреда, чем пользы, а просто наблюдать, как инсульт подкрадывается к человеку – глупо! Мы же отмахиваемся: знаем, знаем, вот с понедельника курить бросим, а «тощая корова еще не газель», не думая, что речь идет о продлении жизни! Может, действительно, сделать программу на основе репортажей из реанимации и неврологического отделения?
Есть и еще одно соображение: гипертония сопровождается так называемыми «немыми» нарушениями мозгового кровообращения, когда страдают самые мелкие сосуды и очень маленькие участки мозга. Это как у боксеров: несколько пропущенных ударов не замечаешь, но повторные сотрясения с годами сказываются. Со временем у человека вполне может развиться неврологическая симптоматика или слабоумие!
Из всех факторов риска инсультов на гипертонию приходится более 60 %. (Остальные 40 % – все наши недобрые знакомые: курение, повышенный сахар, холестерин, избыточный вес, физическая неактивность…). Отсюда понятно как важно держать АД под контролем.
Заметки на полях
Мы все, даже люди с нормальным давлением, хорошо знакомы с понятием «гипертонический криз». Вместе с тем, работая в Америке, я сталкивался с этой ситуацией на порядок реже. Частый диагноз наших больниц – «гипертоническая болезнь кризового течения» не признается нигде в мире и вот почему.
Это не болезнь протекает с кризами, это мы не умеем (врачи) и не хотим (пациенты) так контролировать АД, чтобы оно не прорывалось за цифры 180/110–120, когда подобные кризы и случаются. Когда нам не удается выстроить грамотную схему лечения или пациент, по какой-то причине, перестает ей следовать («лекарства кончилось, а рецепта нет, пошел к участковому, а он выписал другое», и проч., и проч.). Неконтролируемый более подъем АД приводит к «пропотеванию», «подтеканию»» плазмы крови сквозь сосудистую стенку. И, как результат, к отеку головного мозга. И вот нарастающая головная боль, тошнота, рвота, все может закончиться судорогами и даже смертью! Грамотный термин, отражающий это состояние – «гипертоническая энцефалопатия». Требует немедленного врачебного вмешательства, проведения КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить инсульт.
Снижать АД в такой ситуации следует с осторожностью, диастолическое (нижнее) не ниже 100–105 мм рт. ст. за 4–6 часов. Это важно!
Ведь что делает гипертоник при кризе? Да что там гипертоник? Врач «Скорой помощи»! Дает разжевать таблетку «Коринфара». Знакомо, не правда ли? Так вот, делать этого нельзя КАТЕГОРИЧЕСКИ! Давление может упасть очень быстро, и дело закончится инсультом или инфарктом. Именно поэтому сегодня нигде в мире нельзя купить «Коринфар» быстрого действия дозой 10 мг. Там используется «Коринфар» пролонгированного, длительного действия дозой 20 мг и выше. А у нас есть! К сожалению, вот еще один пример «Русской рулетки». Помогло – «молодцы врачи, спасли, быстро купировали криз!» Больного парализовало или умер – «сделали, что могли, но случай был тяжелый и вызвали поздно…» Помните, гипертонический криз – это угрожающее жизни состояние, которое требует профессиональной медицинской помощи! У врачей в арсенале, в принципе, есть средства, позволяющие «на игле» контролировать уровень снижения АД, и пошаговые протоколы действия в подобных ситуациях. Осталось обучить, снабдить, проконтролировать… Не отдельных врачей и их бригады, а поголовно всех! Не поверите, у нас в методических рекомендациях для врачей «Скорой» до сих пор «Коринфар» под язык! Ведь уже в конце 80-х годов тогда Всесоюзный еще кардиологический центр писал об опасности такого подхода! Кто у нас вообще следит за обновлением ветхих методических рекомендаций?
Заметки на полях
Приходит ко мне командир спецназа, не вылезающий из командировок по многочисленным «горячим точкам» нашей многострадальной Родины. Сам неоднократно раненый, со мной делится: «Доктор, о чем вы говорите? У нас из укладок изъяли шприц-тюбик с «Промедолом». Как же, наркотик ведь! А то, что это единственный способ избежать болевого шока при пулевом ранении, никого не волнует! Говорят – используйте другие аналгетики. Вот найти бы того, кто это придумал, и плечо ему прострелить! А потом таблетку анальгина дать, чтобы прочувствовал!» Я не злой человек, но иногда думаю: а если к маме того чиновника Минздрава, который должен проверять соответствие рекомендаций современным позициям, приедет врач, который будет следовать им, и в результате случится беда, как он будет себя чувствовать? Только боюсь, не поймет он причинно-следственную связь, на врача и свалит!
В общем, совет такой: не доводите ситуацию до развития криза, тем более, что обычно артериальную гипертонию контролировать не очень сложно. Конечно, бывают случаи неконтролируемой и злокачественной гипертонии. О злокачественной гипертонии врачи говорят, когда помимо высокого АД у больного наблюдаются изменения в почках и на глазном дне.
Вообще, исследование глазного дна является обязательным для любого гипертоника. Давность заболевания, склонность к прогрессированию и осложнениям, особенности течения – все это грамотный врач увидит на глазном дне! Причем не только офтальмолог! Присмотритесь как-нибудь к врачу из какого-либо американского фильма: там часто в боевиках показывают приемное отделение госпиталя. У него из кармана халата будет торчать головка офтальмоскопа – приборчика для исследования глазного дна. Там ЛЮБОЙ врач обязан иметь его с собой и уметь им пользоваться! Просто не поймут, если при заполнении истории болезни ты поставишь в графе «глазное дно» прочерк или напишешь: «отправил к офтальмологу». Старший врач не рассердится, не накричит – просто не поймет. Я до сих пор помню недоуменное лицо заведующего приемным покоем Нью-Йоркского госпиталя, когда он указал мне пальцем в пустую графу. Вначале он подумал, что я еще работаю первые дни и не обзавелся офтальмоскопом, и протянул мне свой. Я промолчал, что не умею им пользоваться, но когда он увидел, как я его кручу и трясу, пытаясь включить лампочку, вот тут его лицо и вытянулось!
Заметки на полях
Что носят с собой студенты-медики старших курсов и интерны в кармане? Наши – понятно: сигареты, зажигалку, телефон, ручку, мелочь, платок, а девушки еще зеркальце и пробник духов. Что в карманах у их сверстников и коллег в Америке? Офтальмоскоп. Причем свой, купленный за кровные 300$! Еще отоскоп – стоит немного дешевле, похож на крупную ручку, – смотреть каждому пациенту в ухо, как и на глазное дно, совершенно обязательно! Фонарик – как без него смотреть горло? Калькулятор. Когда в первые дни интернатуры меня спросили, где мой калькулятор, я только хмыкнул и – до сих пор стыдно! – сказал, что врач – это не бухгалтер… Потом увидел многоэтажные уравнения «коэффициента экскреции натрия», кислотно-щелочного баланса, расчет препаратов, вводимых в миллиграммах на килограмм веса в минуту, то понял, что тут без стетоскопа еще можно обойтись, а без калькулятора – нет! Ну, стетоскоп – это то, что весит на шее, а в кармане интерна еще обязательно должны быть тест-полоска и проявитель для определения в кале скрытой крови! Ректальное исследование является важнейшей частью общего осмотра и проводится любому поступившему больному. К примеру, 50 % опухолей прямой кишки располагаются на расстоянии, достижимом пальцем. На перчатке обычно остаются частички кала, вот их и надо протестировать на наличие скрытой крови – очень чувствительный, хоть и мало специфичный тест для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, включая онкологию! Эти тест-полоски и пузырьки с проявителем очень маленькие и постоянно куда-то исчезают, поэтому каждый врач носит их с собой в кармане! Но основное место там принадлежит «карманной библии интерна» – универсальному справочнику по внутренним болезням, содержащему алгоритмы поведения во всех возможных ситуациях. Даже если все знаешь – лишний раз перепроверить пойдет только на пользу и врачу, и пациенту! Будучи главным врачом Американского медицинского центра в Москве, я прибил гвоздик на косяк двери при выходе из ординаторской и повесил на него справочник по применению антибиотиков на цепочке (чтобы не увели!). И приказал – каждый раз, выходя из ординаторской к пациенту, открывать его (даже если в себе уверен!), и перепроверять себя! Так вот, даже сейчас, по прошествии лет, те доктора, которые тогда со мной работали, разбираются в рациональной антибиотикотерапии на уровне экспертов!
Наиглавнейшая часть системы, обеспечивающей восприятие световых частиц и трансформацию их в нервные импульсы (что, собственно, и есть зрение) – сетчатка глаза, которая является органом-чемпионом по кровоснабжению. Ей требуется кровоток больше, чем даже сердечной мышце (с учетом удельного веса, конечно)! Поэтому болезни, при которых страдает в первую очередь сеть мелких сосудов, артериальная гипертония и диабет – особенно губительны для нашего зрения!
И, конечно же, для почек! Нелеченные гипертония и диабет – вот два основные «поставщика» больных в диализные центры! Причем гипертоников там даже больше… Либо годами не леченная артериальная гипертония иссушает почки, они сморщиваются и перестают работать (это не фигура речи, «сморщенная почка» – медицинский термин!), либо болезнь течет настолько агрессивно, злокачественно, что органы-мишени, и особенно почки, страдают с самого начала! Иногда бывает трудно определить в такой ситуации, что первично. Злокачественная гипертония, подавившая собой почки, или болезнь почек, приведшая к развитию резкого повышения давления? Часто это имеет уже лишь теоретический интерес, так как все, что остается – интенсивно снижать давление, чтобы предотвратить дальнейшее поражение органов-мишеней.
Я когда-то занимался исследованием высокой артериальной гипертонии, резистентной (устойчивой) к терапии. Со всего СССР к нам во Всесоюзный кардиологический научный центр съезжались гипертоники, которым врачи не могли контролировать АД. По определению гипертония считается резистентной, если для ее лечения применяется комбинация трех препаратов и применяется неуспешно. И мы столкнулись с ситуацией, что истинная резистентность встречается крайне редко! Как только начинаешь давать такому пациенту правильно подобранные препараты в продуманных комбинациях и дозах – казалось бы, резистентная до этого гипертония начинает уходить. Это приносило нам, аспирантам, немало трудностей: за пациентов мы, конечно, рады, но материалы для диссертации откуда-то брать надо! Но с тех пор опыт врача говорит одно: в подавляющем числе случаев уровень АД можно держать в узде, если правильно соблюдать принципы лечения артериальной гипертонии.
Принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения
Тут вообще все не так просто, как может показаться. Повышено давление: ну и снижай его до нормы!
Вопрос № 1: кого лечить?
Вопрос № 2: как сильно понижать АД?
Вопрос № 3: с чего начинать?
Многочисленные исследования и обширные клинические наблюдения выявили, что по степени угрозы развития сердечно-сосудистых осложнений давление давлению – рознь. Если повышено верхнее давление – его без вариантов надо снижать до цифр 140, а то и ниже, при условии, что такое снижение (ниже 140) не потребует избыточного количества лекарств, когда риск их побочных явлений станет неприемлем. При этом пациентам в возрасте 60 и выше верхнее («систолическое») возможно установить даже несколько выше: 150 мм рт. ст. (при условии, что у него здоровые почки и нет диабета, там цель та же – 140). Доказано, устойчивое снижение верхнего («систолического») АД до указанных цифр существенно снижает риск инфарктов и инсультов.
Другая ситуация при повышении нижнего («диастолического») давления. Вначале, при снижении нижнего давления (до 85 мм рт. ст.; тем, кому за 60 лет – до 90 мм рт. ст.) риск сердечно-сосудистых катастроф также снижается. Но если здесь «палку перегнуть», то риск начнет опять возрастать: такое наблюдается при устойчивом снижении ниже 85 мм рт. ст. Проблема в том, что мы не котел центрального отопления, а врачи – не техники, которым достаточно просто прикрутить кран. Снижая верхнее давление, мы параллельно снижаем и нижнее, при этом не всегда можем удерживать правильное соотношение. Считается, что важнее снизить до желаемого уровня верхнее давление, и если при этом нижнее уходит за 85 мм рт. ст., то приходится с этим мириться. Однако при любом раскладе у больных с уже установленным заболеванием сердца нижнее («диастолическое») давление должно быть выше 65 мм рт. ст.
Степень снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф при медикаментозном лечении прямо зависит от исходного уровня повышения артериального давления вообще и нижнего («диастолического») в частности. При тяжелой (нижнее АД более 115–129 мм рт. ст.) и выраженной (нижнее АД – 105–114 мм рт. ст.) гипертонии целесообразность медикаментозного ее лечения не представляет сомнения.
А вот при умеренной гипертензии (нижнее АД 90–104 мм рт. ст.), как показывает медицинская статистика, лечение лекарствами снижает риски в значительно меньшей степени… В любом случае, при таком уровне АД медикаментозному лечению должен предшествовать довольно долгий период попыток изменить ситуацию нормализацией образа жизни: ограничение соли, алкоголя, диета, регулярные физические нагрузки и т. д.
Крайне редко встречается гипертония, устойчивая к усилиям по ее лечению. Правильно подобранная комбинация препаратов исправляет ситуацию.
Вообще, без этого никакое адекватное лечение артериальной гипертонии невозможно в принципе. Просто в запущенных ситуациях ждать три месяца, пока появится эффект немедикаментозного лечения, не представляется возможным, и лекарства начинают давать параллельно. Однако весьма возможен вариант, когда после нормализации уровня АД поддерживать его будет возможно НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ путем.
Итак, подробнее: что же это за путь? Принципы его известны: диета, снижение веса, регулярные физические нагрузки и отказ от вредных привычек. «А, это?» – разочарованно протяните вы, – «Слышим постоянно, надоело, скажите что-нибудь конкретное!» Хорошо, будет вам конкретно, только и вы помните то, что было сказано в анекдоте человеку, который жалуется Господу, что никогда не выигрывает в лотерею! «Ты хоть лотерейный билет купи!»
Если готовы услышать, то начнем с диеты. Исследовались несколько моделей диет для определения, которая из них сопровождается наибольшим снижением АД. В результате выработана диета, которая так и называется: DASH – в переводе: «диетические мероприятия, останавливающие гипертонию». Во многом она совпадает с принципами здорового питания вообще и со средиземноморской диетой в частности. А именно: ограничение общего числа калорий, упор на овощи и фрукты, обезжиренные молочные продукты, ограничение соли, алкоголя, мяса, исключение «фастфуда» и нездоровых жиров (подробнее в моей книге «О самом главном с доктором Мясниковым»). Но есть и детали.
Про соль мы уже говорили. Овощи и фрукты, повторяю, не менее полкило в день и того, и другого! Во-первых, это клетчатка. Клетчатка не только обладает противоопухолевым действием, но и, достоверно, снижает уровень АД. Во-вторых, это отличный источник калия. Доказано: калий также оказывает гипотензивный эффект! Вы удивитесь, но только менее 1 % (!) гипертоников употребляют калий в необходимых количествах (4,7 грамм)! При этом калий в этих количествах не только снижает АД, но и независимо от этого снижает риски развития инсультов! Но вот рутинное добавление калия в виде препаратов не рекомендуется. Многие гипертоники принимают лекарства, задерживающие калий (например, те же «Энап», «Капотен» или «Ренитек»), или уже имеют нарушение функции почек (круговорот калия в организме происходит именно там!). Калий, поступающий с диетой, регулируется физиологическими механизмами более тонко и безопасно. Но несанкционированный прием его солей в виде таблеток может быть чреват осложнениями (вот о чем молчит реклама «Панангина» и прочего по телевизору!).
Фрукты и овощи – также отличный источник фолиевой кислоты и т. н. флаваноидов. И то, и другое снижает АД и предохраняет от сердечно-сосудистых болезней, а то и онкологии. Но, как и в случае с калием, когда фолиевая кислота поступает с пищей, она работает, когда мы принимаем в виде таблеток, по-разному. Поэтому от рутинного приема синтетических витаминов для профилактики болезней и отказались во всем мире, не считая нашей страны… Флаваноиды – биологически активные вещества, содержащиеся в чае, вине, черном шоколаде, доказанно снижают давление и предотвращают инфаркты и инсульты.
Поэтому долька черного – не молочного! – шоколада (какао не менее 70 %) в день и много зеленого чая – это очень хорошо, как и бокал красного вина тем, кто не тяготеет к алкоголю и умеет останавливаться! «Чай! Там же кофеин! Вы еще скажите, что и кофе можно!» И скажу! Кофе действительно может умеренно повысить АД у тех, кто его никогда или очень давно не пил. Если это для вас привычный напиток, то он совершенно безопасен всем, и гипертоникам в том числе. Более того – исследования показали его несомненную роль в предупреждении инфарктов и, как ни парадоксально, аритмий (ну, а при болезнях печени и говорить нечего, но об этом уже было сказано в моих предыдущих книгах).
Кофе, безусловно, можно пить тем, у кого гипертония. Он приносит пользу в предупреждении инфарктов, защищает печень. Исключение – это те гипертоники, которые никогда его не пробовали. Тогда начинать не стоит.
Далее, гипертонику необходима рыба! Тем, кто ее не любит, – рыбий жир. С рыбьим жиром проблема в том, что как гипотензивное средство он действует только в больших дозах. А это и «рыбный» привкус, и даже потенциальные проблемы со свертыванием крови у предрасположенных к этому людей. Так что лучше рыбу, как таковую, она полезна во всех смыслах!
Кальций также доказанно снижает АД. И здесь та же ситуация – в продуктах оказывает благоприятный эффект, в таблетках – как когда. Имеется в виду кальций, принимаемый с целью понизить давление, а для укрепления костей – там своя история (ознакомиться с которой вы можете в моей предыдущей книге). Отличный источник – обезжиренные молочные продукты. Только обязательно обезжиренные, иначе вредные молочные жиры сведут всю пользу на нет!
Еще один гипотензивный компонент диеты – белок растительного происхождения. Это соя, бобы, фасоль. Те, кто понимает толк в еде, знает, насколько это может быть вкусно. Вон, библейский персонаж от наследства отказался из-за миски чечевичной похлебки!
Теперь еще раз про то, чего нельзя (тот случай, когда повторение уместно): алкоголь – не более бокала вина, исключить соль на столе, нельзя мясо более трех раз в неделю, колбасы, фастфуд, выпечку, чипсы, сладкие газированные напитки, мороженое, 3 % и более молоко…
Однако только диета, даже и правильная, одна ничего не сделает, нужны союзники и самый главный – регулярная физическая нагрузка! Конечно, физическая нагрузка сама по себе может увеличивать АД, в основном, верхнее, «систолическое». Однако регулярные, так называемые, «аэробные» упражнения – плавание, ходьба с ускорением, велотренажеры, все они, в конечном итоге, приводят к снижению давления в результате расширения сосудов в ответ на физическую нагрузку. Упражнения с утяжелением менее эффективны в этом смысле, могут на пике нагрузки вызвать значительный подскок АД. Однако и они благотворно влияют на биохимию сосудистой стенки со снижением угрозы образования атеросклеротической бляшки. Вообще, исследования доказывают, если на вопрос «что наиболее эффективно увеличивает продолжительность жизни человека?», надо дать единственный самый близкий к истине ответ, это будет физическая нагрузка! Причем без ограничения по возрасту! Даже совсем пожилым, даже тем, кто почти не встает с кровати, посильные упражнения, пусть по чуть – чуть, по паре минут, увеличивают и качество, и продолжительность жизни!
Хорошо тем, кто спохватился на стадии «предгипертонии» – очень большой шанс, что гипертония отступит. Когда болезнь уже развилась, только не медикаментозный подход может оказаться недостаточным. Скорее всего, понадобится помощь лекарств. И вот тут масса вопросов:
➢ С чего начинать?
➢ Когда принимать? Утром? Вечером?
➢ Какими курсами принимать?
➢ Если давление «скачет»?
➢ Когда подключать другое лекарство?
➢ Как они будут сочетаться друг с другом?
➢ Каких побочных действий ждать?
➢ А вдруг импотенция?
Заметки на полях
Когда вы раскупориваете коробочку с лекарствами, оттуда выпадает аннотация с описанием действия и спектра побочных явлений. Трудно представить более спорный источник информации! Хотя, собственно, эти аннотации и не претендуют быть таковым источником. Написаны не клиницистами и не для пациентов – это своего рода юридическая защита фармокомпаний, типа: «Мы же предупреждали!». Да, все написанное там – правда, но вреда пациентам эти несколько листков приносят больше, чем многое другое! Поясню: медицина, особенно терапия, – это наука о взаимодействии патологических процессов человеческого организма и лекарств, клиническая фармакология – наисложнейшая ее область. Врач годами пытается постичь эту науку и, как мы хорошо знаем, не всегда успешно! Но именно потому, что хорошо знаем качество нашей медицинской помощи, мы беремся за дело сами! Сейчас постоянно говорят о кадровых проблемах гражданской авиации. Хорошо, что кабины пилотов под замком, иначе рвались бы и за штурвал сесть!
Покупаем назначенное лекарство, достаем аннотацию, разворачиваем, читаем: «О! Так и знал (а)! Ферменты печени повышает! А печень у меня и так болит! И катаракта может развиться, а у меня правый глаз слабый! Нет, эту «отраву» я пить не буду! И к доктору, который это мне «навыписывал», больше не пойду. Тоже мне, элементарных вещей не знает, здесь же вот ясно написано!» И не пьет, и не ходит… А через год инсульт, и лежит человек парализованный, и печень у него работает и правый глаз видит, только ему это все теперь не интересно! Любое действующее лекарство имеет побочные явления! Кухонным ножом легко можно убить! Медицина – это знание возможных плюсов и минусов и искусство ими балансировать.
Врач-то, когда выписывал лекарство, знал, что в 2 % случаев могут повышаться ферменты печени, но к поражению ее это не приводит. В эксперименте на животных бывали случаи развития катаракты, но у человека этот факт до сих пор спорный. И еще он знал, что у пациента сосуды в таком состоянии, что если это лекарство не дать, то в течение года – двух жди инсульта или инфаркта! А сколько людей бросали принимать очень нужные сердечникам лекарства группы «бета-блокаторов» («Атенолол», «Беталок», «Обзидан») из-за надписи в аннотации: «Могут вызывать импотенцию»! А я вам могу сказать, что в плане снижения половой функции более выраженное действие – чего бы вы думали? – наших любимых мочегонных! Не пытайтесь подменить врача! Те элементарно написанные в аннотациях вещи он в массе своей знает. Но он знает и то, как часто ожидать то или иное побочное действие, насколько оправданы риски! А если в аннотации к лекарству написано: «Побочные явления не зарегистрированы», значит, оно в принципе неэффективно! На сигаретах написано: «Курение опасно для вашего здоровья!». Мы не обращаем внимание на это и курим! В аннотации к антибиотику написано: «Может вызвать желтуху» – и вот тут мы верим, не принимаем и запускаем процесс! В Америке решили эту проблему просто! Не продают там лекарства в коробочках, не доступны там аннотации пациентам. Видели в фильмах желтые пластиковые баночки для лекарств? Таблетки аптека отпускает только в них! Написал доктор в рецепте «того-то 25 таблеток», так 25 в баночке и получишь! Там пациент коробочку рецептурных лекарств (а таких в Америке подавляющее большинство) не то что в руках не держал, в глаза не видел!
Основные группы препаратов для снижения АД обозначаются труднопроизносимыми для пациента и не всегда понятными даже для медика терминами: ингибиторы кальциевых каналов («Коринфар», «Норваск», «Кордафлекс», «Изоптин»), ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек», «Капотен», «Моноприл», «Диротон», «Престариум»), бета-блокаторы («Обзидан», «Беталок», «Эгилок», «Атенолол»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Диован», «Лориста») и проч., и проч. С одной очень важной группой, правда, мы хорошо знакомы – это мочегонные. Но и здесь мало кто знает о их часто решающей роли в лечении артериальной гипертонии. Более подробно об этих препаратах мы поговорим в главе «Лекарства», сейчас рассмотрим основные принципы их применения.
С чего начинать, если диета и физические нагрузки не справляются? Раньше врачи условно делили пациентов на типы: полный, с нормальным или даже редким пульсом, или худощавый, нервный с учащенным сердцебиением. В первом случае начинали с мочегонных или препаратов-ингибиторов кальциевых каналов, во втором – с бета-блокаторов. Сегодня считается, что начинать можно с любого препарата из гипотензивной «обоймы», единственно, что – бета-блокаторы ушли с первой линии и даются теперь вспомогательным препаратом, особенно людям с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Все они снижают АД примерно в равной степени у 30–50 % пациентов, конечно, тут очень широкий разброс индивидуальной чувствительности! (Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют поменять препарат, если он «не пошел», и таким образом «нащупывают» нужное лекарство). Однако если помимо гипертонии у пациента еще и другие проблемы: диабет, стенокардия, перенесенный инфаркт, заболевание почек – в таких случаях та или иная группа становится предпочтительнее для начала лечения. Также имеет значение раса пациента и его возраст. Например, у пожилых и афроамериканцев обычно начинают либо с мочегонных, либо с препаратов типа «Коринфара» («Кордафлекса», «Адалата»), «Энап» и его компания там работают хуже.
Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии. Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на мототерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, т. к. они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст., больше нормы, успех монотерепии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных препаратов в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат – в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе – на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!
Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, которые принимаете лишь одну таблетку, спросите врача о составе. Высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно, если в названии присутствует приставка «Ко» – или «Плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными. Препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что корригируется одновременным приемом бета-блокаторов и так далее.
Коррекция привычек в питании, физические нагрузки могут справиться с давлением. При этом раньше, если требовались лекарства, врач смотрел, худой вы или полный, и в зависимости от этого назначал лечение.
Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере, один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД – плохой прогностический признак? (см. выше). При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели»: подскок утром, в таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим – делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать 3 раза в день, его регулярно принимает лишь 30 % пациентов, если 2 раза, то половина. Вот такие мы пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!
Самое главное в лечении артериальной гипертонии – понять, ПОВЕРИТЬ, наконец, что лечение должно быть НЕПРЕРЫВНЫМ! В лечении гипертонии никакие «курсы» невозможны! Это как костыли безногому – он же не может неделю ими пользоваться, а неделю – нет! Гипертоники в абсолютно такой же ситуации! Не поможет «полежать в больнице, пока́паться»! Гипертония вообще планово в стационарах не должна лечиться, туда поступают только с обострением болезни в результате небрежности в амбулаторном лечении!
