1.13. Положительная реакция Манту
Мы как-то привыкли думать, что туберкулез – это нечто ушедшее в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIII–XIX веков. Это там все умирали от туберкулеза. Кстати, заметили? Про рак там почти не слова. «Смерть Ивана Ильича» А.Н. Толстого – исключение (и не каждый у Дюма-отца заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди.). Как и великая литература – не то что не умерла – актуальна как никогда (а ранние труды Н. Макиавелли, кажется, вообще легли в основу мировой политологии!), так и туберкулез продолжает собирать обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может быть, эта проблема бомжей, бывших уголовников… И часто даже опытные врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза из-за отсутствия настороженности.
Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего населения имеет латентную форму этой инфекции, т. е. носит в себе туберкулезную палочку Коха. Около 9–10 миллионов человек заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то болезнь, которая так распространяется. Болезнь забирает ежегодно полтора миллиона жизней.
Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного. Если посмотреть на карту распространения туберкулеза, то территории, на которых отмечено высокое распространение туберкулеза, точно повторяют контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, а вот остальной мир – буквально в светлых тонах…
Факт: положительная реакция Манту выявляет носителей туберкулеза и остается положительной навсегда, на всю жизнь.
Самое главное, что туберкулез сегодня очень резко ускорил степень своего распространения. И сейчас имеется реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем два-три десятилетия назад.
Основной фактор риска для туберкулеза – это контакт с больным. Туберкулез очень заразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет – на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому он и распространяется с огромной скоростью, шанс заразиться очень высок, особенно если вы употребляете алкоголь или курите, ведь это мощные дополнительные факторы риска, потому что алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает четырехкратного уровня!)
Еще один доказанный фактор риска – низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!). Это одна из причин, почему многие продукты (молоко) искусственно обогащают витамином D.
Также повышена чувствительность к туберкулезу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими, как, например, диабет.
Заметки на полях
В авиации при катастрофах говорят о человеческом факторе, мы же в медицине не стесняемся называть вещи своими именами и говорим: халатность! Пилот может угробить технику и 300 пассажиров впридачу, у медработника «возможности» значительно шире!
В Америке давно подсчитали, что преступник с пистолетом значительно более безобиден, чем неграмотный врач! От медицинских ошибок там гибнет на порядок больше граждан, чем от рук злодеев! Это при том, что во всех странах, где я работал: СССР, Мозамбик, Ангола, Франция, США, теперь вот Россия, – подобные случаи стараются замалчивать. Чаще достоянием общественности становятся спорные случаи, вопиющую же халатность стараются скрыть и разобраться внутри больницы.
В нашей стране ситуация осложняется тем, что, помимо халатности, мы губим людей элементарной медицинской неграмотностью! Я уже писал, что, допустим, в Америке могут удалить левую почку вместо правой или ампутировать не ту ногу (ошибки «право-лево» встречаются там в 0,1 % случаев!), но практически никогда не назначат больному недействующий антибиотик или отступят от признанного алгоритма лечения!
Я тут понаблюдал и вывел для себя очень невеселую формулу (в плане черного юмора, не спешите подавать на меня в суд!). Из 10 больных, которые поступают в больницы, трех мы вытащим буквально с того света – вопреки всему (ни в какой Америке такого не смогли бы!), трех других убьем своими неграмотными действиями. Остальные четверо выживут независимо от наших действий!
Прививка от туберкулеза – это вакцина БЦЖ, которую обычно делают в роддоме. Интересно, что ее же применяют при лечении рака мочевого пузыря! Но эта вакцина, увы, не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно к 15 годам. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. В некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулеза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять и лечить отдельные случаи заболевания.
Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест; у нас известна такая ее разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появляется отек и покраснение. Реакция является положительной, если отек превышает определенные границы – для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. Именно отек, который выглядит как вздутие, а не покраснение; область покраснения обычно больше:
➢ 5 мм – для раннего выявления в группах высокого риска – это ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулезом, больные на постоянном гормональном лечении;
➢ 10 мм – для тех, кто родился и живет в странах, где плотность туберкулезных больных – более 25 на 100 тысяч, т. е. для нас с вами;
➢ 15 мм – для жителей благополучных стран без факторов риска.
Теперь вопрос: кому делать? По российским правилам – всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперед и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно: чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму – чуть позже.) А для чего? Чтобы тоже лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить – глупо! 1,5–2 % носителей переходят в активную фазу!
Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный – будем ли мы такого человека лечить? Лечить – значит четыре или шесть месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых повышается с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. На практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не проводятся.
Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к тесту. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколькие получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!
А вот теперь одна из основных для меня загадок советско-российской фтизиатрии (так называется наука о лечении туберкулеза). Факт: если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!
Зачем же тогда ее у нас повторяют вновь и вновь? Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам ее повторяли? Мне – раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? Кстати, я не ерничаю. Доктора, я прочитал много литературы на эту тему, может, чего-то недопонял и не знаю? Если есть ссылки на достоверные источники – пришлите, буду рад!
Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.
И еще одно: недавно общественность всполошило событие, когда в одной из школ ученикам по халатности ввели дозу туберкулина, многократно превышающую необходимую. Действительно, хоть туберкулиновая проба и вызывает только местную реакцию и не оказывает никакого общего действия, безобразие полное! Удивило следующее: подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой!
Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой делают рентген и, если находят изменения, – анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. При подтверждении активного туберкулеза назначается комбинированная терапия, но это уже совсем другая история.
Заметки на полях
Вот, что писал в своих воспоминаниях мой дед, известный академик А.Л. Мясников (всем рекомендую его мемуары – «Пульс России: переломные моменты истории страны глазами кремлевского врача»): «Смерть детей от туберкулеза в семье просвещенных медиков теперь кажется странной, но в то время это было обычным явлением. Тогда даже не было средств ранней диагностики в виде рентгеноскопии, не говоря уже о стрептомицине, появившимся через несколько десятков лет. Я помню, как много чахоточных молодых девушек посещали клинику моего отца; он назначал креозот, рыбий жир; богатым можно было советовать ехать на южный берег Крыма, бедные должны были лечиться сосновым воздухом в деревне. «Усиленное питание сливочным маслом» («для растворения восковых капсул коховских палочек»), питье сливок(со столетником и медом или без оных) – все не то, – думал тогда мой отец, – придет время и появится химиотерапия». Эх, если бы это химиотерапевтическое средство так ужасно не запаздывало! И дети бы были живы, и эти милые гаснувшие девушки, а так же эти, еще в общем довольно крепкие мужчины, у которых вдруг пропадает голос, – и они беззвучно сипят о чем-то своей туберкулезной гортанью… Ведь все они умрут через год-полтора».
