Пособие по временной нетрудоспособности
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации (далее — ФСС РФ). Но в некоторых случаях пособие выплачивается за счет средств работодателя.
Право на пособие по временной нетрудоспособности имеют граждане Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающие на территории России иностранные граждане и лица без гражданства, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности:
• работающие по трудовым договорам;
• государственные гражданские служащие, муниципальные служащие;
• адвокаты, индивидуальные предприниматели, в т. ч. члены крестьянских (фермерских) хозяйств, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, члены родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, добровольно осуществляющие за себя уплату страховых взносов в ФСС РФ.
Если гражданин работает по трудовому договору, то он считается застрахованным и может пользоваться правом на пособие по временной нетрудоспособности со дня, с которого приступил к работе либо был фактически допущен к работе.
Пособие выплачивается застрахованным лицам в период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию, а также в случаях, когда заболевание или травма застрахованного лица наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.
Пособие по временной нетрудоспособности может выплачиваться в случаях:
1) утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в т. ч. в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения;
2) необходимости осуществления ухода за больным членом семьи;
3) карантина застрахованного лица, а также карантина ребенка в возрасте до 7 лет, посещающего дошкольное образовательное учреждение, или другого члена семьи, признанного в установленном порядке недееспособным;
4) осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении;
5) долечивания в установленном порядке в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения.
В случае утраты трудоспособности вследствие заболевания или травмы, в т. ч. в связи с операцией по искусственному прерыванию беременности или осуществлением экстракорпорального оплодотворения, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается:
а) застрахованным лицам (за исключением застрахованных лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством) за первые два дня временной нетрудоспособности за счет средств страхователя, а за остальной период, начиная с 3-го дня временной нетрудоспособности за счет средств бюджета ФСС РФ;
6) застрахованным лицам, добровольно вступившим в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за счет средств бюджета ФСС РФ с 1-го дня временной нетрудоспособности.
Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи
Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается застрахованному лицу в случае:
1) ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет — за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком;
2) ухода за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет — за период до 15 календарных дней по каждому случаю амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 45 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком;
3) ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет — за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 120 календарных дней в календарном году;
4) ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, являющимся ВИЧ-инфицированным, — за весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
5) ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет при его болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, при злокачественных новообразованиях, за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении;
6) в остальных случаях ухода за больным членом семьи при амбулаторном лечении — не более чем за 7 календарных дней по каждому случаю заболевания, но не более чем за 30 календарных дней в календарном году.
Пособие по временной нетрудоспособности исчисляется в соответствии с нормами Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».
По общему правилу, пособия по временной нетрудоспособности исчисляются исходя из среднего заработка застрахованного лица, рассчитанного за последние 12 календарных месяцев, которые предшествовали месяцу наступления временной нетрудоспособности. В отдельных случаях оплата производится исходя из размера МРОТ.
При определении среднего заработка учитываются:
• ежемесячные премии и вознаграждения — не более одной выплаты за одни и те же показатели за каждый месяц расчетного периода;
• премии и вознаграждения за период работы, превышающий один месяц, — не более одной выплаты за одни и те же показатели в размере месячной части за каждый месяц расчетного периода;
• вознаграждение по итогам работы за год, единовременное вознаграждение за выслугу лет (стаж работы), иные вознаграждения по итогам работы за год, начисленные за предшествующий календарный год, — в размере одной двенадцатой за каждый месяц расчетного периода независимо от времени начисления вознаграждения.
Не учитываются при расчете оплаты больничных листов такие начисления, как:
• оплата по гражданско-правовым договорам;
• пособия;
• материальная помощь;
• компенсационные выплаты, расчет по которым предусматривается исходя из среднего заработка.
Алгоритм расчета пособия по временной нетрудоспособности следующий.
1. Определяется средний дневной заработок работника по данным за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу наступления нетрудоспособности.
2. Определяется средний заработок работника в период нетрудоспособности за каждый месяц. Для этого рассчитанный средний дневной заработок умножается на количество дней болезни, подлежащих оплате в каждом расчетном месяце.
3. Полученные суммы умножаются на процент, который зависит от страхового стажа работника и вида нетрудоспособности.
Размер пособий по временной нетрудоспособности и по беременности и родам сейчас зависит от страхового стажа.
Страховым стажем называется суммарная продолжительность уплаты страховых взносов или налогов (п. 7 ст. 3 ФЗ от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).
4. Результат сравнивается с максимальным размером пособия, рассчитанным за каждый из месяцев болезни, в дальнейшем расчете участвует меньшая из сравниваемых сумм.
Пособие по временной нетрудоспособности при несчастных случаях на производстве или профессиональных заболеваниях выплачивается в размере 100 % средней заработной платы без учета продолжительности трудового стажа. При этом не применяется ограничение пособия максимальным размером.
Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы, карантине, протезировании по медицинским показаниям и долечивании в санаторно-курортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения выплачивается в следующем размере:
• застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 и более лет, — 100 процентов среднего заработка;
• застрахованному лицу, имеющему страховой стаж от 5 до 8 лет, — 80 процентов среднего заработка;
• застрахованному лицу, имеющему страховой стаж до 5 лет, — 60 процентов среднего заработка.
Особый порядок определения пособия по временной нетрудоспособности установлен при необходимости осуществления ухода за больным ребенком.
В таком случае пособие выплачивается:
• при амбулаторном лечении ребенка — за первые 10 календарных дней в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица, за последующие дни в размере 50 процентов среднего заработка;
• при стационарном лечении ребенка — в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица.
Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи при его амбулаторном лечении, за исключением случаев ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, выплачивается в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица.
В случае если застрахованное лицо работает у нескольких работодателей, размер пособия по временной нетрудоспособности не может превышать указанный максимальный; размер указанного пособия по каждому месту работы.
Минимальный размер пособия предусмотрен для следующих случаев временной нетрудоспособности:
• лицо без уважительных причин в период временной нетрудоспособности нарушает режим, предписанный лечащим врачом;
• лицо не является без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы;
• лицо получило заболевание или травму вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением.
При наличии одного или нескольких таких оснований пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу в размере, не превышающем за полный календарный месяц установленного минимального размера оплаты труда (МРОТ).
Основанием для назначения и выплаты пособий временной нетрудоспособности является листок нетрудоспособности. Этот документ выдается медицинской организацией по единой форме, установленной приказом Минздравсоцразвития России. Листок нетрудоспособности удостоверяет нетрудоспособность граждан и является финансовым документом, служащим основанием для выплаты пособия по временной нетрудоспособности.
Для назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с уходом за больным ребенком работник должен также представить листок нетрудоспособности. Представление каких-либо дополнительных справок или иных документов для назначения пособия не требуется.
Отказ в выдаче пособия по временной нетрудоспособности
Основаниями для отказа в назначении застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности являются:
• наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства;
• наступление временной нетрудоспособности вследствие совершения застрахованным лицом умышленного преступления.
Одним из самых распространенных оснований отказа в выплате пособия является неправильное оформление листка нетрудоспособности или наличие в нем ошибок.
Пособия и выплаты в связи с несчастным случаем на производстве
Если повреждение здоровья или смерть работника произошли из-за несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, ему (или его семье) должен быть возмещен утраченный заработок (доход). Кроме того, возмещаются дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, если они связаны с повреждением здоровья. Если же работник умер, его семье помимо утраченного дохода возмещаются расходы на погребение (ст. 184 ТК РФ).
Начисление и выплата пособий в связи с несчастным случаем на производстве обеспечивается системой обязательного социального страхования от несчастных случаев. Порядок возмещения вреда, причиненного на производстве, регулируется в первую очередь нормами Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
Чтобы иметь право на пособия и выплаты в связи с несчастным случаем на производстве, нужно соответствовать следующим условиям:
• пострадавший должен работать по трудовому договору или гражданско-правовому договору (договору подряда, оказания услуг и т. п.), заключенному с организацией, индивидуальным предпринимателем или физическим лицом;
• работодатель должен уплачивать за работника страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний;
• работник получил увечье или другое повреждение здоровья в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Увечье или другое повреждение здоровья может выражаться в следующих видах физического вреда:
• телесные повреждения (травмы), в т. ч. нанесенные другим лицом; тепловой удар; ожог; обморожение; утопление; поражение электрическим током, молнией, излучением;
• укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми;
• повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств;
• иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавших на другую работу, временную или стойкую утрату ими трудоспособности либо смерть пострадавших.
Профессиональным заболеванием является хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредных производственных факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Факт несчастного случая на производстве или профзаболевания должен быть подтвержден документально. По каждому такому случаю проводится расследование.
Для лиц, пострадавших на производстве, установлены следующие виды страхового обеспечения:
• пособие по временной нетрудоспособности;
• единовременные и ежемесячные страховые выплаты;
• оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
• расходы на погребение в случае смерти пострадавшего.
Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается за весь период временной нетрудоспособности до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности — в размере 100 % среднего заработка. Пособие не ограничивается максимальным размером и зависит только от заработка.
Условия, размер и порядок оплаты дополнительных расходов застрахованных лиц определены постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
Единовременные страховые выплаты и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются:
• застрахованному — если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности;
• лицам, имеющим право на их получение, — если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.
Порядок установления степени утраты трудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
Факт и степень утраты трудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы. Для проведения экспертизы необходимо представить акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании. Освидетельствование производится по обращению страховщика, страхователя или застрахованного. Специалистами медико-социальной экспертизы составляется акт освидетельствования.
В строке акта «Дата очередного освидетельствования» указывается дата очередного освидетельствования, которая определяется с учетом графика работы учреждения медико-социальной экспертизы по календарю соответствующего года. В установленные сроки проводится переосвидетельствование, которое имеет целью выявить наличие или отсутствие изменений состояния пострадавшего. Уклонение без уважительной причины от переосвидетельствования влечет утрату права на обеспечение по страхованию до момента прохождения переосвидетельствования.
Инвалидность может быть установлена без срока переосвидетельствования определенным гражданам. При установлении инвалидности без указания срока переосвидетельствования (бессрочно), например, в случае утери конечности, переосвидетельствование проходить не требуется.
Документы и обращение для получения выплат и пособий в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
Обратиться за получением пособия в связи с нечастным случаем на производстве можно к работодателю. В свою очередь, работодатель обращается в отделение ФСС России, который является страховщиком. Индивидуальный предприниматель, который получил профессиональное заболевание или с которым произошел несчастный случай на производстве, обращается непосредственно в ФСС России.
Для получения страховых выплат требуются следующие документы (или их заверенные копии):
• акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании;
• справка о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;
• заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;
• заключение учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
• гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;
• свидетельство о смерти застрахованного;
• справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии — органа местного самоуправления о составе семьи умершего застрахованного;
• извещение лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);
• заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;
• документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактического учреждения признанным нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает;
• справка учебного учреждения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного учится в этом учебном учреждении по очной форме обучения;
• документы, подтверждающие расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
• заключение учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
• документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;
• программа реабилитации пострадавшего.
Конкретный перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется специалистами ФСС России для каждого страхового случая.
