Комментарии и вопросы

Действующий Закон об охране здоровья граждан, прошедший длительное двухлетнее согласование, многогранный и ёмкий, вводит множество новшеств и существенно изменяет регулирование правоотношений в регулируемой сфере. Закон определяет правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, права и обязанности человека и гражданина в сфере здравоохранения, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов власти всех уровней в сфере охраны здоровья граждан, права и обязанности медицинских организаций при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских и фармацевтических работников, гарантирует право на бесплатную медпомощь, выбор врача и медицинской организации, закрепляет единые стандарты оказания медпомощи. При этом под действие закона подпадает как государственная, так и частная медицина.

Доступность и качество медпомощи – основные принципы охраны здоровья. Среди основных принципов охраны здоровья также недопустимость отказа в ней; приоритет интересов пациента при ее оказании, а также охраны здоровья детей и профилактики.

Закон впервые закрепляет обязанность граждан заботиться о сохранении своего здоровья. В главе 4 данного Федерального закона приводятся права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья, а именно: право на охрану здоровья, на медицинскую помощь, на отказ от медицинского вмешательства или право дать согласие на вмешательство за недееспособного (довольно четко прописано кто и в каких случаях), выбор врача и медучреждения и другие.

Государственные гарантии предоставления медицинской помощи на бесплатной для населения основе ни по одному из видов медицинской помощи не уменьшились. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предполагает оказание государственными медицинскими учреждениями как бесплатных, так и платных медицинских услуг: Кроме этого, крайне проблематичным представляется разделение бесплатного и платного потоков в пределах одних и тех же лечебно-диагностических мощностей. Неоднозначным представляется и вопрос использования оборудования, приобретенного за бюджетные средства, для оказания платных услуг. В этом отношении более работоспособной альтернативой может стать разделение целых учреждений на бесплатные и платные.

Для конкретизации порядка оказания платных медуслуг в Закон включена статья «Платные медицинские услуги». В целях обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь установлено, за что медики не могут взимать плату. Действующий Закон защищает права пациентов в этой области. И в документе дан исчерпывающий перечень видов бесплатной медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь, скорая и неотложная помощь, то есть все услуги, которые должны предоставляться бесплатно для пациента. Гарантируется также бесплатное санаторно-курортное восстановительное лечение для определенного перечня заболеваний. Плюс к тому Закон впервые зафиксировал бесплатность паллиативной (поддерживающей) помощи для неизлечимо больных в стенах медучреждений. Впервые законодательно закреплено обеспечение бесплатными лекарствами из перечня жизненно необходимых и важнейших при лечении в дневном или обычном стационаре, а также на этапе скорой помощи. Сегодня, это не секрет: отправляясь в больницу, больной многое из того, что ему назначит врач, получает извне – от родственников или покупает в аптечном киоске на первом этаже больницы. Само понятие «дневного стационара» – удобного для пациентов и менее накладного для бюджета варианта получения полноценного лечения – тоже появилось в Законе впервые. Еще один шаг в направлении нового уровня отношений врач – пациент и улучшения качества лечения – это обязанности медицинской организации страховать возможный вред здоровью пациента. Сам врач, кстати, тоже может страховать риски профессиональной деятельности.

Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь (комментарий к ст. 41 Конституции Российской Федерации)

В ч. 1 ст.41 признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека и ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также ст. 2 Протокола № 1 от 20 марта 1952 г. к Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Поэтому под охраной здоровья понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Медицинская помощь включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

Основным актом, регулирующим отношения в области охраны здоровья граждан, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 (далее – Основы). В них содержатся правовые основы организации охраны здоровья, определяются права граждан и их гарантии, обязанности и ответственность медико-социальных учреждений.

Право граждан на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и др.

Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут ответственность в соответствии со ст. 17 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Гражданам России, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации.

Иностранным гражданам, находящимся на территории России, также гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами России. Лица без гражданства, постоянно проживающие в России, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с российскими гражданами, если иное не предусмотрено международными договорами России. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, лицам без гражданства и беженцам определяется Минздравмедпромом России и министерствами здравоохранения республик в составе Федерации.

Часть 1 ст. 41 устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Граждане имеют право и на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования в соответствии с Законом РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников.

Законом о медицинском страховании граждан определено два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Субъектами страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и лечебное учреждение. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения (пенсионеров и др.) осуществляют органы власти субъектов Федерации за счет своих бюджетов; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают граждане. Застрахованные граждане получают страховые медицинские полисы.

В системе медицинского страхования граждане имеют право на: обязательное и добровольное страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор лечебного учреждения и врача в соответствии с договором обязательного и добровольного страхования; получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, лечебному учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, и др.

Права отдельных групп населения гарантируются государством особо. В Основах законодательства об охране здоровья граждан гарантии в области охраны здоровья установлены:

– семье;

– беременным женщинам и матерям;

– несовершеннолетним;

– военнослужащим, гражданам, подлежащим призыву на военную службу и поступающим на военную службу по контракту;

– гражданам пожилого возраста;

– инвалидам;

– гражданам при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагополучных районах и др.

При обращении за медицинской помощью и ее получении в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждане имеют следующие права:

– уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

– обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– проведение консилиума и консультаций других специалистов;

– облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

– здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

– информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

– отказ от медицинского вмешательства;

– получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

– получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

– возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

В ч. 2 ст. 41 Конституции определяется общий порядок разработки и финансирования федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения. В соответствии с Основами об охране здоровья граждан в стране разрабатываются и финансируются федеральные программы по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения, развитию государственной, муниципальной и частной форм здравоохранения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан. Особое значение имеют медико-социальные программы, например Федеральная целевая программа по предупреждению распространения заболеваний СПИДом (антиСПИД), Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Федерации и др. Субъекты Федерации разрабатывают региональные программы охраны здоровья населения.

Программные положения и нормы, направленные на укрепление здоровья и его охрану, содержатся и в ряде других нормативных актов: Законе РСФСР о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения от 19.04.1991, Основах законодательства Российской Федерации о физической культуре и спорте, Законе РСФСР «Об охране окружающей природной среды» от 19.12.1991 и др.

В Российской Федерации охрана здоровья населения обеспечивается государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Отношения граждан, органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов и субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья регулируются ст. 12, 13, 14 Основ.

Согласно ч.3 ст.41 Конституции сокрытие должностными лицами любого уровня фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с Федеральным законом. Сокрытие – это не только утаивание информации, но и распространение заведомо недостоверной, ложной информации о состоянии окружающей среды, санитарно-эпидемиологическом состоянии и других событиях и обстоятельствах, угрожающих здоровью людей.

Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом состоянии района проживания, рациональных нормах питания, о продуктах, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам и др. Эта информация предоставляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, устанавливаемом Правительством России, в соответствии со ст. 19 Основ. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан предусматривается в разделе XII Основ.

Гражданское законодательство предусматривает материальную ответственность за причинение вреда здоровью. Гражданин (физическое лицо) или юридическое лицо в случае причинения вреда здоровью другого лица обязаны возместить вред в полном объеме. Причинивший вред освобождается от его возмещения только в одном случае: если докажет, что вред причинен не по его вине. Потерпевший также имеет право на компенсацию морального вреда (нравственных и физических страданий). Размер такой компенсации определяется судом в денежной сумме.

В случае причинения увечья или иного повреждения здоровья гражданин или юридическое лицо, ответственное за вред, обязаны возместить потерпевшему заработок (доход), утраченный им вследствие потери трудоспособности или уменьшения ее, а также расходы, вызванные повреждением здоровья (расходы на лечение, усиленное питание, протезирование, посторонний уход и т. п.).

Уголовное законодательство предусматривает наказание за причинение телесных повреждений (нанесение побоев), истязание, заражение венерической, ВИЧ-инфекцией и некоторыми другими болезнями, неоказание помощи больному, угрозу убийством; загрязнение водоемов и воздуха, загрязнение моря веществами, вредными для здоровья людей и для живых ресурсов моря; склонение к потреблению наркотических веществ и другие преступления, посягающие на здоровье или создающие угрозу здоровью людей, а также нарушение правил безопасности: движения и эксплуатации транспорта; горных работ; при производстве строительных работ; на взрывоопасных предприятиях или во взрывоопасных цехах; хранения, использования, учета, перевозки взрывчатых и радиоактивных веществ или пиротехнических изделий; правил, установленных с целью борьбы с эпидемиями.

Организация охраны здоровья (комментарий к ст. 29 Федерального закона 386-ФЗ)

Статьей определены основные направления и субъекты организации охраны здоровья. Фундаментальным элементом организации охраны здоровья граждан является государственное регулирование рассматриваемых правоотношений.

1)  государственное регулирование в сфере охраны здоровья, в том числе нормативно правовое регулирование.

Государственное регулирование представляет собой деятельность государственных органов, направленную на достижение определенных целей, в данном случае на достижение максимальных результатов, обеспечивающих сохранение здоровья всех категорий населения страны. Государственное регулирование включает в себя, прежде всего, правотворческую деятельность и контроль за исполнением принятых в установленном порядке нормативно-правовых актов.

Правительством Российской Федерации определяются политические векторы в рассматриваемой сфере отношений, основанные на общих конституционных принципах государственного функционирования, а также на нормах федеральных законов, в частности комментируемого закона. Уполномоченными органами в организационных целях принимаются нормативные правовые акты, регламентирующие тот или иной комплекс правоотношений в сфере здравоохранения. Следует отметить, что правотворческая деятельность должна быть основана на принципе иерархии нормативно-правовых актов, а исполнение данных актов уполномоченными органами – на соблюдении установленных законодательством требований, а также прав граждан;

2)  разработка и осуществление мероприятий по профилактике возникновения и распространения заболеваний, в том числе социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и по формированию здорового образа жизни населения.

Данное направление включает в себя довольно широкий спектр деятельности государственных и муниципальных органов, а также учреждений. Следует отметить, что значительную нагрузку в принятии и реализации профилактических мер в сфере охраны здоровья несут наряду с медицинскими учреждениями учреждения дошкольного, общего, профессионального и высшего образования, а также организации дополнительного образования спортивного и смежного со спортом профиля, профсоюзы и общественные организации, созданные с целью защиты прав граждан на охрану здоровья и пр. Профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания;

3)  организация оказания первой помощи, всех видов медицинской помощи, в том числе гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, редкими (орфанными) заболеваниями.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская помощь осуществляется профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством. Первая помощь осуществляется до оказания медицинской помощи лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с Федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб;

4)  обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения – это состояние здоровья населения, среды обитания человека, при котором отсутствует вредное воздействие факторов среды обитания на человека и обеспечиваются благоприятные условия его жизнедеятельности. Среда обитания человека как совокупность объектов, явлений и факторов окружающей (природной и искусственной) среды, определяет условия жизнедеятельности человека. Факторами среды обитания являются биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные и иные), химические, физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловые, ионизирующие, неионизирующие и иные излучения), социальные (питание, водоснабжение, условия быта, труда, отдыха) и иные факторы среды обитания, которые оказывают или могут оказывать воздействие на человека и (или) на состояние здоровья будущих поколений. Вредным считается воздействие таких факторов среды обитания, которые создают угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.

Порядок обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения регламентируется Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Полномочия в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения возложены Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» на Российскую Федерацию и субъекты Российской Федерации, закреплены их полномочия в указанной сфере.

Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» не предусматривает полномочия органов местного самоуправления, однако это не освобождает их от обязанностей в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

5)  обеспечение определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Федеральным законодательством определены категории граждан и порядок их обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074, предусмотрено, что за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации осуществляется:

– обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности;

– обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

– обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой.

Отдельными законами федерального и регионального уровня закреплены категории граждан, имеющие право на обеспечение их лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Так, Федеральный закон «О государственной социальной помощи» предусмотрено обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;

6)  управление деятельностью в сфере охраны здоровья на основе государственного регулирования, а также саморегулирования, осуществляемого в соответствии с Федеральным законом.

Источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья (комментарий к ст.82 Федерального закона)

Источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья:

– средства федерального бюджета,

– средства бюджетов субъектов Российской Федерации,

– средства местных бюджетов,

– средства обязательного медицинского страхования (ОМС),

– средства организаций и граждан,

– средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования,

– иные не запрещенные законодательством источники.

Федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме муниципальных правовых актов представительных органов муниципальных образований.

Каждый субъект Российской Федерации имеет собственный бюджет и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда. Бюджет субъекта Российской Федерации (региональный бюджет) и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда предназначены для исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации. Бюджет субъекта Российской Федерации и свод бюджетов муниципальных образований, входящих в состав субъекта Российской Федерации (без учета межбюджетных трансфертов между этими бюджетами), образуют консолидированный бюджет субъекта Российской Федерации.

Бюджет муниципального образования (местный бюджет) предназначен для исполнения расходных обязательств муниципального образования. В качестве составной части бюджетов городских и сельских поселений могут быть предусмотрены сметы доходов и расходов отдельных населенных пунктов, других территорий, не являющихся муниципальными образованиями.

За счет какого источника осуществляются те или иные мероприятия в сфере охраны здоровья, зависит от полномочий соответствующего органа государственной или местной власти.

Финансирование медицинской помощи медицинскими организациями производится исходя из подведомственности учреждения из соответствующего бюджета. Финансирование муниципальных медицинских учреждений производится за счет субвенций из регионального бюджета.

Услуги частных медицинских учреждений и лиц, осуществляющих медицинскую деятельность, оплачиваются непосредственно гражданами, обратившимися за медицинской помощью.

Финансовое обеспечение оказания гражданам отдельных видов медицинской помощи и санаторно-курортного лечения (комментарий к статье 83 Федерального закона)

Данная статья Закона определяет обязанности по финансированию отдельных видов медицинской помощи и источники их финансирования (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации) и категорий лиц, которым оказывается медицинская помощь (населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций, указанных в ст.42 Закона, военнослужащим и приравненным к ним лицам, лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы или административного ареста).

Также в данной статье устанавливаются конкретные случаи финансирования граждан:

– обеспечение зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни человека или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в п.2 ч.1 ст. 15 Закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации;

– расходы, связанные с оказанием бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Оказание медицинскими организациями медицинской помощи, финансирование которых предусмотрено из соответствующего бюджета или фонда ОМС, возмещается им в установленном порядке.