Острое нарушение мозгового кровообращения – одна из основных причин смерти в настоящее время. Несмотря на то, что идет постоянный поиск новых фармацевтических препаратов для лечения этой патологии, значительных успехов достичь пока не удалось. Особенность, определяющая характер развития патологического процесса в мозгу, состоит в том, что он находится в полости черепа, не способной к расширению. При возникновении воспалительного процесса (в том числе в результате нарушения кровообращения) в тканях возникает отек, который приводит к сдавлению мозга, что становится важным дополнительным патологическим фактором, а иногда и причиной смерти. Борьба с отеком является едва ли не основной задачей в первые часы и дни лечения острого инсульта, однако способов ее решения весьма немного (в основном это мочегонные препараты).

Гирудотерапия дает в руки врача достаточно эффективное дополнительное средство противоотечной терапии. Кроме того, она имеет противовоспалительное действие, понижает вязкость крови и, что особенно важно, способствует растворению образующихся тромбов. Не случайно при лечении инсультов к этому методу в последние годы вновь возродился интерес; выполнен ряд исследовательских работ и даже написаны методические рекомендации. Пиявок целесообразно использовать на всех этапах развития патологического процесса – в острую, подострую стадию и в период реабилитации. Гирудотерапия чрезвычайно эффективна в борьбе за восстановление функционального состояния клеток в «zona penumbrum» при тяжелых инвалидизирующих инсультах. Особенно же перспективна, по нашему мнению, гирудотерапия при легких формах – так называемых транзиторных ишемических атаках. В этих случаях, помимо нормализации артериального давления, прямого противоотечного действия от локальной постановки пиявок, огромное значение приобретает регулирующее влияние гирудотерапии на липидный обмен, атерогенез, коагуляционные и тромбоцитарно-сосудистые факторы свертывания, а следовательно, на реологию крови. Проводимые нами в настоящее время исследования на животных показывают, что не только гирудотерапия, но и комплексы биологически активных веществ, полученные от специальным образом выращиваемых пиявок, могут эффективно предупреждать развитие атеросклероза, способствуя профилактике инсультов.

Обсуждая возможности применения гирудотерапии при инсультах, нельзя не коснуться так называемого «нейротрофического фактора Hirudo medicinalis». Речь идет об эксперименте, в ходе которого к культуре спинальных ганглиев куриных эмбрионов (эксплантатов) добавляли вод-ные экстракты из тканей переднего отдела Hirudo medicinalis (Крашенюк А. И., Крашенюк С. В., Чалисова Н. И., 1997). После трех суток культивирования авторами зафиксировано значительное увеличение роста эксплантатов, что хорошо видно на нижеприведенном рисунке (рис. 31). В выводах авторы констатируют, что «результаты клинического улучшения состояния пациентов с органическими поражениями центральной и периферической нервной системы при использовании гирудотерапии связаны… с наличием у пиявки вещества (веществ), обладающего нейротрофическим действием».

 

Рис. 31. Эксплантаты спинальных ганглиев на третьи сутки культивирования:

 

А – контроль; Б – в среде, в которую было добавлено 200 нг/мл вод-ного экстракта головной части лиофилизированной медицинской пиявки (об. 3,5 х, ок. 10 х)

Следует отметить, что в культуру добавлялся не секрет слюнных желез пиявки, а водная вытяжка ее головного отдела, которая содержит достаточное количество веществ, экстрагируемых не только из слюнных желез, но и из нервной, мышечной, эпителиальной и других тканей, а следовательно, полученный результат может вообще не иметь никакого отношения к гирудотерапии, где в ткани попадает только секрет слюнных желез. Второй вопрос, на который эта работа не дает ответа: «Что же на самом деле растет?» Недостаток выбранной авторами модели в том, что ганглий содержит не только нервные, но шванновские и соединительнотканные клетки. Возможно, что наблюдаемый эффект связан с воздействием именно на них, а не на нейроны (например – происходит выработка волокон коллагена активированными фибробластами). Тем не менее, сама идея возможного наличия у компонентов секрета слюны медицинской пиявки прямого «трофического» действия на нервную клетку представляется нам крайне важной.

Надо отметить, что эти работы были продолжены И. П. Басковой и Н. И. Чалисовой; на той же модели ганглиев куриного эмбриона. В среду добавлялась дестабилаза – компонент секрета слюнных желез. Был зафиксирован практически такой же эффект увеличения площади эксплантатов, что в какой-то степени сняло сомнения в источнике веществ, влияющих на рост ганглия. Однако по-прежнему неясен вопрос: «За счет каких клеток осуществляется рост?» Наши данные (неопубликованный материал) показывают, что дестабилаза в определенных концентрациях стимулирует выработку фибробластами волокон коллагена и эластина. Этот эффект лежит в основе регенераторного действия гирудотерапии, а в вышеописанном эксперименте мог стать причиной увеличения площади ганглия.

В любом случае важность этих работ велика, и мы надеемся, что в дальнейшем появятся исследования действия секрета или компонентов слюны медицинской пиявки на нервную клетку. Пока же говорить о доказанной стимуляции роста нейритов при воздействии на них секрета слюнных желез пиявки нельзя. Вместе с тем такие эффекты гирудотерапии, как восстановление кровообращения (в том числе на микроциркуляторном уровне), уменьшение воспаления и гипоксии безусловно способствуют улучшению трофики нервных клеток. Зоны приставки пиявок такие.

 

 

Зона 1. Точки черепа. Здесь в зависимости от локализации процесса могут быть рекомендованы следующие области для приставки пиявок:

• височная область (3, 5, 8);

• заушная область и область сосцевидных отростков (10, 11);

• межбровье (1);

• область основания затылочной кости (13);

• точки волосистой части головы (2, 4, 6, 7);

• точки кпереди от трагуса под скуловой дугой (9) и в области угла нижней челюсти (12).

 

Зона 2. Область печени – в проекции печени и в правом подреберье (П1, 2, 3, 4, 5, 6, 7), точка на вершине мечевидного отростка (ЭГ2) и точка в проекции левой доли печени (ЭГ3).

Зона 3. Воротниковая область – точка ниже остистого отростка VII шейного позвонка (СП1) и точки несколько ниже и кнаружи от нее (СП10, 11), а также точки в местах напряжения и болезненности мышц надплечья (СП14, 15).

Зона 4. Область крестца – точки копчика (КР2, 3), точки проекции крестца (КР6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

 

Рис. 32. Зоны приставки пиявок при нарушении мозгового кровообращения

 

Особенности проведения процедур: основной вопрос, который требует решения в ближайшие годы, – методические особенности применения гирудотерапии при ишемическом и геморрагическом инсультах. Если целесообразность применения пиявок при ишемическом инсульте не вызывает сомнений и более или менее ясны методические подходы к лечению, то возможность и методика использования пиявок при геморрагическом инсульте совсем не столь очевидны. На первый взгляд при геморрагическом инсульте пиявки противопоказаны, так как они «снижают свертываемость крови», но на самом деле это далеко не так однозначно. Прежде всего следует напомнить, что геморрагический инсульт развивается совсем не в результате понижения свертываемости крови, а снижение венозного полнокровия, противоотечное действие, уменьшение ишемии мозга и гипотензивное действие медицинских пиявок здесь имеют большое практическое значение. Следует учитывать, что, активируя постпиявочное кровотечение (с которым из организма вымывается большая часть вводимых пиявкой веществ), а также сокращая длительность приставки (неполное кровоизвлечение), мы можем существенно снизить антигемостатическое действие гирудотерапии. В любом случае при проведении гирудотерапии в связи с острым геморрагическим инсультом необходимо знать и учитывать время свертывания крови. Возможно, при таком инсульте в первые 2–3 дня не следует ставить пиявки на точки головы и шеи, но вполне оправдана их постановка на печень или копчик. Вместе с тем особенностью геморрагических инсультов является дополнительное «токсическое действие» излившейся крови на окружающие клетки мозга, что является одной из причин его менее благоприятного течения. Нам представляется, что рассасывающее и регенераторное действие гирудотерапии именно при этой тяжелой форме нарушения мозгового кровообращения может сыграть существенную положительную роль.

В первые дни пиявок следует ставить ежедневно. Как правило, при ишемическом инсульте используются точки на голове. На 3-ю процедуру, когда мы ожидаем проявления приставочной реакции, пиявки следует поставить на область печени, а далее – вновь в область головы.

Область копчика, а тем более крестца не стоит брать у тяжелых больных, поскольку (даже при хорошем уходе) здесь очень велика вероятность образования пролежней. Зона 4 обычно используется в более легких случаях, а также при реабилитации тяжелых больных.

Важным вопросом является перспективность применения гирудотерапии у больных, перенесших инсульт достаточно давно. Если не учитывать показания, связанные с наличием гипертонической болезни и атеросклероза, а остановиться на вероятности улучшения мозговой симптоматики после гирудотерапии, то следует ориентироваться на наличие венозной гипертензии и явлений отечности тканей мозга. Они нередко достаточно ярко выражены даже спустя длительное время после перенесенного инсульта. Помимо ряда жалоб на определенный характер болевого синдрома, такие нарушения могут выявляться при осмотре глазного дна, исследовании сосудов бульбоконъюнктивы, а также по косвенным признакам – на МРТ и рентгенологическом снимке черепа. Если вы находите отечный синдром, гирудотерапия абсолютно обоснована и даст четкий клинический результат. В таких случаях с интервалом в 2 месяца следует провести 3 курса гирудотерапии примерно по 8–10 процедур.

Количество пиявок: здесь оно очень индивидуально и должно учитывать весь комплекс факторов, которые мы ранее уже обсуждали. В среднем на процедуру требуется около 3–4 приставок. При проведении гирудотерапии у больных с высоким артериальным давлением количество приставляемых пиявок следует значительно увеличить (до 6–8 на процедуру).

Количество и периодичность сеансов: процедуры проводятся ежедневно или через день – при остром и 2 раза в неделю – при хроническом процессе. Курс лечения – 7–11 процедур, который через 1–2 месяца следует повторить.